Eklampsia

Eklampsia merupakan komplikasi yang diketahui dari preeklampsia selama kehamilan dan dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin jika tidak didiagnosis dengan tepat. Preeklampsia dan eklampsia termasuk dalam empat kategori gangguan hipertensi pada kehamilan. [ 1 ] Tiga kategori lainnya meliputi hipertensi kronis, hipertensi gestasional, dan preeklampsia yang disertai hipertensi kronis.

Preeklamsia, yang merupakan prekursor eklamsia, telah didefinisikan ulang dalam beberapa tahun terakhir. Definisi awal preeklamsia mencakup proteinuria sebagai kriteria diagnostik, tetapi hal ini tidak berlaku lagi karena beberapa pasien telah mengalami penyakit lanjut sebelum proteinuria terdeteksi. Preeklamsia didefinisikan sebagai hipertensi yang baru terjadi dengan tekanan darah sistolik lebih besar atau sama dengan 140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik lebih besar atau sama dengan 90 mmHg setelah 20 minggu kehamilan dengan proteinuria dan/atau disfungsi organ akhir ( gagal ginjal, disfungsi hati, kelainan sistem saraf pusat, edema paru, dan trombositopenia ). [ 2 ]

Eklampsia didefinisikan sebagai timbulnya kejang tonik-klonik umum yang baru pada wanita dengan preeklampsia. Kejang eklampsia dapat terjadi sebelum persalinan, setelah 20 minggu kehamilan, selama persalinan, dan setelah melahirkan. Kejang sebelum 20 minggu jarang terjadi tetapi telah dilaporkan pada penyakit trofoblas gestasional.[ 3 ]

Epidemiologi

Paling sering (91%), eklampsia terjadi setelah minggu ke-28 kehamilan. Lebih jarang, eklampsia terjadi antara minggu ke-21 dan ke-27 (7,5%) atau sebelum minggu ke-20 kehamilan (1,5%). Pada saat yang sama, eklampsia terjadi selama kehamilan pada 38-53%, selama persalinan - pada 18-36% dan pada periode pascapersalinan - pada 11-44% kasus, dan ini dapat terjadi baik dalam 48 jam pertama maupun dalam 28 hari setelah melahirkan, yang disebut eklampsia lanjut.

Gangguan hipertensi, termasuk hipertensi kronis, hipertensi gestasional, preeklamsia, eklamsia, dan hipertensi kronis yang disertai preeklamsia, mempengaruhi hingga 10% dari semua kehamilan di seluruh dunia dan bertanggung jawab atas sekitar 10% dari semua kematian ibu di Amerika Serikat. Insiden preeklamsia telah meningkat selama beberapa dekade terakhir, yang mengakibatkan peningkatan morbiditas dan mortalitas di antara ibu dan bayi baru lahir. Di Amerika Serikat, wanita Afrika Amerika lebih mungkin mengalami preeklamsia dan memiliki angka kematian ibu tiga kali lebih tinggi daripada rekan-rekan kulit putih mereka. Faktor risiko tambahan yang terkait dengan preeklamsia meliputi usia ibu lebih dari 40 tahun, preeklamsia sebelumnya, kehamilan ganda, obesitas, hipertensi kronis, diabetes pregestasional, penyakit ginjal, sindrom antifosfolipid, trombofilia, lupus, dan fertilisasi in vitro.

Penyebab eklampsia

Etiologi pasti eklampsia masih belum jelas meskipun ada kemajuan dalam memahami preeklampsia. Telah dikemukakan bahwa permeabilitas sawar darah-otak meningkat pada masa gestosis, yang menyebabkan perubahan aliran darah otak akibat gangguan autoregulasi.[ 4 ]

Patogenesis

Ada dua mekanisme patofisiologi eklampsia yang diusulkan, keduanya terkait dengan proses penyakit awal, preeklampsia. Patogenesis preeklampsia terkait dengan plasentasi abnormal. Pada kehamilan normal, sitotrofoblas janin bermigrasi ke uterus ibu dan menginduksi remodeling pembuluh darah endometrium untuk mensuplai plasenta. Pada preeklampsia, invasi sitotrofoblas yang tidak memadai terjadi, sehingga menyebabkan remodeling arteri spiralis yang buruk, yang mengurangi suplai darah ke plasenta. Suplai darah yang terganggu menyebabkan peningkatan resistensi arteri uterus dan vasokonstriksi, yang akhirnya menyebabkan iskemia plasenta dan stres oksidatif. Radikal bebas dan sitokin seperti faktor pertumbuhan endotel vaskular 1 atau VEGF dilepaskan sebagai akibat dari stres oksidatif, yang menyebabkan cedera endotel. [ 5 ] Selain itu, protein angiogenik atau proinflamasi berdampak negatif pada fungsi endotel ibu. [ 6 ] Kerusakan endotel terjadi tidak hanya di daerah uterus tetapi juga di endotel serebral, yang menyebabkan gangguan neurologis termasuk eklampsia. Mekanisme lain yang diusulkan adalah bahwa tekanan darah tinggi akibat preeklamsia menyebabkan disfungsi autoregulasi pembuluh darah otak, yang menyebabkan hipoperfusi, cedera endotel, atau edema.

Gejala eklampsia

Eklampsia adalah suatu proses penyakit, yang terutama terkait dengan diagnosis preeklampsia, yang dapat terjadi sebelum persalinan, selama persalinan, dan selama 6 minggu setelah melahirkan. Wanita dengan eklampsia biasanya memeriksakan diri ke dokter setelah 20 minggu kehamilan, dengan sebagian besar kasus terjadi setelah 28 minggu kehamilan. Ciri khas eklampsia pada pemeriksaan fisik adalah kejang tonik-klonik umum yang biasanya berlangsung selama 60 hingga 90 detik. Keadaan pasca-kejang sering kali terjadi setelah aktivitas kejang. Sebelum timbulnya aktivitas kejang, pasien mungkin mengalami gejala peringatan seperti sakit kepala, perubahan penglihatan, nyeri perut, dan peningkatan tekanan darah.

Komplikasi dan konsekuensinya

Eklampsia dapat menyebabkan sejumlah komplikasi. Pasien mungkin memerlukan intubasi setelah serangan karena tingkat kesadaran yang menurun. Ketika pasien memerlukan intubasi, kontrol tekanan darah sangat penting karena laringoskopi menyebabkan respons hipertensi dan dapat menyebabkan perdarahan intrakranial. Pasien dengan preeklampsia juga berisiko mengalami gagal napas dalam bentuk sindrom gangguan pernapasan akut serta edema paru. Selain itu, wanita dapat mengalami gagalginjal dan hati pada bentuk preeklampsia yang parah. Sindrom ensefalopati reversibel posterior (PRES), suatu kondisi neurologis, merupakan komplikasi lain yang dapat menyebabkan eklampsia pada pasien. Pasien dengan PRES dapat menunjukkan berbagai gejala termasuk sakit kepala, kejang, perubahan status mental, kebutaan kortikal, dan gangguan penglihatan lainnya.[ 7 ] Sebagian besar kasus PRES sembuh dalam beberapa minggu jika tekanan darah dan faktor pencetus lainnya terkontrol; Namun, selalu ada risiko bahwa pasien akan mengalami edema serebral dan komplikasi fatal lainnya. Pasien dengan preeklamsia dan eklamsia juga memiliki risiko lebih tinggi terkena penyakit kardiovaskular di kemudian hari.[ 8 ]

Diagnostik eklampsia

Pasien dengan eklampsia datang dengan kejang tonik-klonik umum. Evaluasi eklampsia difokuskan pada diagnosis preeklampsia, karena merupakan komplikasi yang mengancam jiwa dari proses penyakit ini. Diagnosis preeklampsia terutama didasarkan pada tekanan darah, karena pasien mengalami hipertensi untuk pertama kalinya setelah 20 minggu kehamilan. Pasien dengan tekanan darah sistolik lebih besar dari atau sama dengan 140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik lebih besar dari atau sama dengan 90 mmHg memenuhi kriteria hipertensi baru. Selain tekanan darah tinggi, pasien juga memiliki salah satu dari berikut ini: proteinuria, disfungsi ginjal, disfungsi hati, gejala sistem saraf pusat, edema paru, dan trombositopenia. Proteinuria tidak lagi menjadi faktor penting dalam diagnosis preeklampsia; namun, kriteria ini sering kali masih termasuk dalam diagnosis saat ini. Proteinuria didefinisikan sebagai setidaknya 300 mg protein dalam spesimen urin 24 jam atau rasio protein/kreatinin urin 0,3 atau lebih besar. Laboratorium penting lainnya termasuk panel hati untuk mengevaluasi fungsi hati, hitung darah lengkap untuk mengevaluasi fungsi trombosit, dan profil metabolik dasar untuk mengevaluasi eGFR dan fungsi ginjal. Kadar transaminase lebih dari dua kali batas atas normal, dengan atau tanpa nyeri kuadran kanan atas atau epigastrium, konsisten dengan preeklamsia. Kadar trombosit lebih dari 100.000 juga termasuk dalam diagnosis preeklamsia. Adanya edema paru pada radiografi dada atau pemeriksaan fisik, bersama dengan tekanan darah tinggi, menunjukkan perkembangan preeklamsia. Gejala sistem saraf pusat yang terkait dengan diagnosis preeklamsia termasuk sakit kepala dan gangguan penglihatan.

Pencitraan ultrasonografi obstetrik dengan Doppler berguna untuk menilai dampak preeklamsia pada janin, seperti hambatan pertumbuhan intrauterin. Ultrasonografi juga berguna untuk memantau komplikasi lebih lanjut, seperti solusio plasenta. Pengujian janin tanpa stres harus dilakukan untuk menilai kesejahteraan janin pada periode antenatal.

Perbedaan diagnosa

Daftar diagnosis banding harus didasarkan pada riwayat dan pemeriksaan fisik pasien. Diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan meliputi gangguan elektrolit, racun, infeksi, trauma kepala, aneurisma yang pecah, dan tumor otak ganas. Jika pasien memiliki gejala neurologis yang terus-menerus, stroke dan pendarahan intrakranial juga harus dipertimbangkan.

• Hipertensi kronis.
• Penyakit ginjal kronis.
• Gangguan kejang primer.
• Penyakit kandung empedu.
• Sindrom antifosfolipid.
• Sindrom uremik hemolitik.
• Penyakit pankreas.
• Purpura trombositopenik imun.
• Purpura trombositopenik trombotik.
• Racun.
• Pecahnya aneurisma.
• Tumor otak.
• Perdarahan intrakranial.

Pengobatan eklampsia

Kejang eklampsia merupakan keadaan darurat medis dan memerlukan penanganan segera untuk mencegah kematian ibu dan janin. Pada pasien yang mengalami kejang aktif, jalan napas harus diamankan untuk menghindari aspirasi. Pasien harus dibaringkan pada posisi miring ke kiri dan dilakukan penyedotan untuk mengeluarkan sekresi dari rongga mulut. Alat bantu jalan napas lainnya juga harus tersedia jika kondisi pasien memburuk dan diperlukan intubasi. Magnesium sulfat harus diberikan untuk mengendalikan kejang dan merupakan obat lini pertama untuk kejang eklampsia. Dosis awal 4 hingga 6 gram harus diberikan secara intravena selama 15 hingga 20 menit. Dosis pemeliharaan 2 gram per jam harus diberikan setelahnya. Terapi magnesium harus dilanjutkan setidaknya selama 24 jam setelah kejang terakhir pasien. Kehati-hatian harus dilakukan saat memberikan obat ini karena dapat bersifat toksik dan menyebabkan kelumpuhan pernapasan, depresi sistem saraf pusat, dan henti jantung. Saat menggunakan magnesium, penting untuk memantau refleks, fungsi kreatinin, dan produksi urine. Obat antiepilepsi lainnya termasuk diazepam atau fenitoin. Benzodiazepin dan barbiturat digunakan untuk kejang refrakter yang tidak merespons magnesium. Levetiracetam atau asam valproat adalah alternatif bagi pasien dengan miastenia gravis dan eklampsia, karena magnesium dan fenitoin menyebabkan peningkatan kelemahan otot, yang dapat menyebabkan krisis miastenia. [ 9 ] Pada akhirnya, konsultasi obstetrik segera diperlukan. Wanita dengan preeklampsia berat, yang hamil lebih dari 34 minggu dan tidak stabil baik dari sudut pandang ibu maupun janin, harus melahirkan segera setelah kondisi ibu stabil. [ 10 ] Kortikosteroid harus diberikan kepada wanita hamil kurang dari 34 minggu jika waktu dan keadaan memungkinkan untuk membantu mempercepat pematangan paru-paru. Persalinan tidak boleh ditunda karena penggunaan steroid. Pada akhirnya, pengobatan definitif untuk preeklampsia/eklampsia adalah melahirkan janin. Rute persalinan dan waktu bergantung pada faktor ibu dan janin.

Pasien dengan preeklamsia berat harus diberikan magnesium sulfat profilaksis untuk mencegah kejang eklamsia. Selain itu, kontrol tekanan darah penting pada wanita hamil dengan preeklamsia. American College of Obstetrics and Gynecology merekomendasikan untuk memulai pengobatan antihipertensi pada wanita dengan tekanan darah sistolik lebih dari 160 mm Hg atau tekanan darah diastolik lebih dari 110 mm Hg atau lebih pada dua kali pemeriksaan dengan jarak minimal 4 jam (jika terapi antihipertensi belum dimulai). Pengobatan farmakologis lini pertama untuk hipertensi pada kehamilan meliputi labetalol, nifedipine, dan hidralazin. Dosis awal labetalol adalah 20 mg intravena. Dosis ini dapat digandakan menjadi 40 mg, kemudian ditingkatkan menjadi 80 mg dengan interval 10 menit hingga tekanan darah target tercapai. Hidralazin diberikan 5 hingga 10 mg intravena selama dua menit. Tambahan 10 mg intravena dapat diberikan setelah dua puluh menit jika tekanan darah sistolik melebihi 160 mmHg atau tekanan darah diastolik melebihi 110 mmHg. Nifedipine diberikan secara oral dengan dosis awal 10 mg. Jika setelah tiga puluh menit tekanan darah sistolik melebihi 160 mmHg atau tekanan darah diastolik melebihi 110, tambahan 20 mg nifedipine dapat diberikan. Dosis kedua nifedipine 20 mg dapat diberikan setelah 30 menit.

Pemantauan tekanan darah juga penting pada periode pascapersalinan, karena risiko eklampsia paling tinggi dalam waktu 48 jam setelah kelahiran. Tekanan darah sistolik harus kurang dari 150 mmHg dan tekanan darah diastolik harus kurang dari 100 mmHg pada dua kali pengukuran dengan jarak setidaknya empat jam. Perawatan juga harus dimulai jika tekanan darah sistolik melebihi 160 mmHg atau tekanan darah diastolik melebihi 110 mmHg setelah satu jam. Magnesium sulfat harus dilanjutkan selama 12 hingga 24 jam setelah kelahiran.

Ramalan cuaca

Gangguan hipertensi, termasuk preeklamsia dan eklamsia, terjadi pada 10% kehamilan di Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Meskipun pengobatan medis telah maju, kondisi ini tetap menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal di seluruh dunia. [ 11 ] Meskipun insiden eklamsia telah menurun, kondisi ini tetap menjadi komplikasi kehamilan yang sangat serius.

Sumber

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Gangguan Hipertensi pada Kehamilan. Emerg Med Clin North Am. 2019 Mei;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Gangguan Hipertensi pada Kehamilan. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 Jun;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Gangguan Hipertensi pada Kehamilan. Am Fam Physician. 15 Januari 2016;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Investigasi Perubahan Otak Ibu pada Preeklamsia: Perlunya Upaya Multidisiplin. Curr Hypertens Rep. 2019 Agustus 02;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Preeklamsia: patofisiologi, diagnosis, dan penanganan. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Preeklamsia: patofisiologi dan implikasi klinis. BMJ. 15 Juli 2019;366:l2381.
7. Waters J. Manajemen Myasthenia Gravis pada Kehamilan. Neurol Clin. 2019 Februari;37(1):113-120.
8. Hipertensi pada kehamilan. Laporan dari American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Preeklamsia berat dan krisis hipertensi. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 Desember;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Kebutaan kortikal sementara pada sindrom ensefalopati reversibel posterior setelah eklampsia pascapersalinan. Taiwan J Ophthalmol. 2018 April-Jun;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Preeklamsia: konsekuensi jangka panjang bagi kesehatan pembuluh darah. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Obstetrics. Kepemimpinan nasional. Edisi singkat / ed. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moskow: GEOTAR-Media, 2021. - 608 hal.