Kanker ginjal

Kanker ginjal merupakan neoplasma ganas ke-10 yang paling umum, dan berada di urutan kedua setelah kanker prostat dalam hal laju pertumbuhannya. Insiden kanker sel ginjal mencapai puncaknya pada usia 70 tahun. Pria menderita penyakit ini dua kali lebih sering daripada wanita.

[ 1 ]

Epidemiologi

Kanker ginjal merupakan penyakit onkologis yang paling umum pada jaringan ginjal. Tumor pelvis renalis dan sarkoma (tumor Wilms) jarang terjadi. Yang terakhir ini hanya menyerang anak-anak, dengan hingga 90% tumor Wilms didiagnosis pada pasien di bawah usia 5 tahun.

Setiap tahun, tercatat 189,1 ribu kasus baru penyakit ini di dunia (2,2% di antara neoplasma ganas pada pria dan 1,5% pada wanita) dan 91,1 ribu kematian. Usia rata-rata mereka yang terinfeksi adalah 61,4 tahun, dan mereka yang meninggal adalah 66 tahun.

Sebelumnya, kanker ginjal diasumsikan berasal dari kelenjar adrenal, sehingga kategori neoplasma ini disebut hipernefroma. Saat ini, sudah lazim untuk membedakan beberapa jenis kanker ginjal. Yang paling umum (dalam 70-80% kasus kanker ginjal) adalah jenis tumor sel jernih (non-papiler) (SCRC sel jernih). Diasumsikan bahwa kanker ginjal sel jernih muncul dari bagian proksimal tubulus ginjal.

Jenis kanker ginjal lain yang umum (10-15% kasus) adalah karsinoma ginjal papiler; banyak bentuk papiler kanker ginjal ditandai dengan perjalanan penyakit yang relatif baik. Tumor kromofob mencakup 5% kanker ginjal dan juga ditandai dengan prognosis yang baik. Karsinoma pada bagian pengumpul tubulus ginjal cukup langka (kurang dari 1% kanker ginjal) dan merupakan jenis neoplasma yang paling agresif di lokasi ini.

Karsinoma sel ginjal mencakup sekitar 3% dari semua kanker pada orang dewasa. Insiden kanker ginjal meningkat sekitar 2,5% setiap tahunnya. Risiko kanker ginjal pada setiap individu adalah 0,8-1,4%, tergantung pada jenis kelamin dan adanya faktor risiko. Peningkatan insiden kanker ginjal setidaknya sebagian disebabkan oleh meluasnya pengenalan metode pemeriksaan volumetrik (diagnostik ultrasonografi, tomografi terkomputasi, resonansi magnetik nuklir), yang memungkinkan untuk mendeteksi neoplasma kecil dan asimtomatik. Namun, insiden bentuk kanker ginjal lanjut juga terus meningkat, yang menunjukkan adanya peningkatan insiden yang "sebenarnya".

Insiden kanker ginjal tertinggi terjadi di Amerika Utara dan Skandinavia. Kejadian kanker ginjal yang jarang terjadi biasanya terjadi di Amerika Selatan, Asia, dan Afrika. Pria menderita kanker ginjal sekitar dua kali lebih sering daripada wanita. Insiden puncak terjadi pada usia 50-70 tahun; dengan sifat patogenesis yang turun-temurun, kanker ginjal dapat terjadi jauh lebih awal, sering kali pada orang di bawah usia 40 tahun.

Di seluruh dunia, insiden kanker ginjal berfluktuasi antara sekitar 2,0 dan 12,0 per 100.000 orang. Angka yang tinggi merupakan hal yang umum terjadi di negara-negara maju di Amerika dan Eropa, sedangkan angka yang rendah merupakan hal yang umum terjadi di Asia, termasuk Jepang, India, dan Cina.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab kanker ginjal

Banyak penelitian telah dilakukan untuk kanker ginjal, tetapi etiologi jenis tumor ini masih belum jelas. Beberapa kelompok faktor risiko telah diidentifikasi yang berkontribusi terhadap perkembangan neoplasma ini.

Faktor risiko yang diketahui hanya dapat menjelaskan sebagian variasi dalam insiden kanker ginjal. Data yang paling dapat direproduksi diperoleh untuk merokok: diasumsikan bahwa kebiasaan ini meningkatkan kemungkinan terkena penyakit sekitar 2 kali lipat, dengan perokok "berat" berada pada risiko terbesar. Kanker ginjal juga dikaitkan dengan kelebihan berat badan. Peningkatan insiden kanker ginjal diamati dengan penyalahgunaan makanan yang berasal dari hewan, sementara orang dengan kecenderungan pola makan vegetarian lebih jarang menderita kanker ginjal. Risiko penyakit agak meningkat dengan penggunaan estrogen. Kontak dengan berbagai bahan kimia, terutama di tempat kerja, juga dapat berkontribusi terhadap perkembangan kanker ginjal.

Ada bukti adanya hubungan antara adanya hipertensi arteri dan peningkatan kemungkinan perkembangan tumor. Risiko kanker ginjal meningkat tajam pada stadium akhir gagal ginjal; kemajuan dalam hemodialisis telah membuat situasi klinis yang sesuai menjadi lebih sesuai dengan kehidupan, yang menyebabkan munculnya kategori etiologi baru kanker ginjal.

Jenis kelamin dan usia

Insiden kanker ginjal bergantung pada usia dan mencapai puncaknya pada usia 70 tahun. Pria menderita patologi ini dua kali lebih sering daripada wanita.

[ 7 ], [ 8 ]

Merokok

Kini telah terbukti bahwa merokok tembakau merupakan salah satu faktor risiko paling signifikan bagi perkembangan berbagai neoplasma ganas, termasuk kanker ginjal. Risiko kanker ginjal pada perokok dari kedua jenis kelamin meningkat dari 30 hingga 60% dibandingkan dengan populasi yang tidak merokok.

Selain itu, semakin banyak rokok yang dihisap setiap hari dan semakin lama merokok, semakin besar kemungkinan terkena kanker ginjal. Ketika Anda berhenti merokok, kemungkinan terkena penyakit ini menurun.

Obesitas dan kelebihan berat badan

Sebagian besar penelitian telah mengonfirmasi efek buruk kelebihan berat badan terhadap kemungkinan berkembangnya kanker ginjal. Obesitas meningkatkan kejadian kanker ginjal hingga 20%. Hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan konsentrasi estrogen endogen dan aktivitas biologis faktor pertumbuhan mirip insulin.

Hipertensi arteri

Telah diketahui bahwa risiko perkembangan kanker ginjal meningkat hingga 20% pada pasien dengan hipertensi arteri dengan riwayat 5 tahun atau lebih. Masalah pengaruh obat antihipertensi terhadap perkembangan proses ganas sedang dipelajari.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Obat

Banyak penulis mengaitkan terjadinya kanker ginjal dengan penggunaan obat diuretik. Risiko berkembangnya patologi ini pada pasien yang menerima diuretik untuk berbagai indikasi lebih dari 30%.

Mengingat peran obesitas sebagai faktor risiko, efek obat penurun berat badan terhadap risiko kanker ginjal dinilai. Ditemukan bahwa obat yang mengandung amfetamin secara signifikan meningkatkan risiko kanker ginjal.

Analgesik yang mengandung phenacetin juga berkontribusi terhadap perkembangan proses ganas di parenkim ginjal.

Penyakit diabetes melitus

Ada bukti dalam literatur tentang peningkatan insiden kanker ginjal pada pasien diabetes melitus. Hubungan erat antara diabetes melitus, obesitas, dan hipertensi membuat sulit untuk menilai dampak sebenarnya dari masing-masing penyakit ini terhadap insiden kanker ginjal.

Faktor reproduksi dan hormonal

Potensi signifikansi patogenetik faktor hormonal dalam perkembangan kanker ginjal telah terbukti dalam penelitian hewan. Reseptor hormon seks telah diidentifikasi dalam jaringan ginjal hewan yang sehat dan ganas. Namun, tidak ada bukti yang jelas tentang efek buruk estrogen terhadap risiko kanker ginjal pada manusia.

Diet

Studi epidemiologi telah menunjukkan adanya korelasi antara insiden kanker ginjal dan konsumsi daging, produk nabati, serta margarin dan mentega. Namun, belum ada efek yang dapat diandalkan dari produk makanan tertentu terhadap insiden kanker ginjal. Ada kemungkinan bahwa signifikansi patogenetik tidak terletak pada produk asli itu sendiri, tetapi pada zat yang terbentuk selama proses pemasakan. Amina heterosiklik yang terbentuk selama perlakuan panas pada daging terbukti memiliki efek karsinogenik. Menurut sebagian besar penulis, konsumsi sayur dan buah membantu mengurangi risiko kanker ginjal.

Profesi

Kanker ginjal bukanlah penyakit akibat kerja. Akan tetapi, data telah dipublikasikan mengenai peningkatan risiko berkembangnya patologi ini pada orang-orang yang bekerja di bidang tenun, produksi karet, produksi kertas, dan yang bersentuhan dengan pewarna industri, pestisida, dan garam logam berat.

Kanker ginjal turunan

Beberapa bentuk patologi keturunan telah dijelaskan terkait dengan kanker ginjal.

Yang paling terkenal adalah sindrom von Hippel-Lindau. Sindrom ini didasarkan pada mutasi garis keturunan pada gen VHL, yang disebutkan di atas. Pemeriksaan patologis ginjal pasien dengan kerusakan herediter pada salah satu alel VHL memungkinkan kita mengidentifikasi ratusan, dan terkadang bahkan ribuan lokus transformasi ganas. Selain kanker ginjal, pembawa gen mutan mungkin juga memiliki neoplasma pankreas, kelenjar adrenal, otak, dll. Terlepas dari kenyataan bahwa sindrom von Hippel-Lindau mewakili sebagian besar bentuk kanker ginjal herediter, kejadiannya dalam populasi relatif rendah dan berjumlah 1 dari 40.000 orang.

Menariknya, banyak pasien dengan kanker ginjal turunan memiliki translokasi kromosom 3p bawaan yang terdeteksi bahkan selama pengujian sitogenetik rutin. Pasien tersebut diklasifikasikan sebagai kelompok terpisah, karena gen VHL mereka mempertahankan struktur yang utuh dan tidak ada manifestasi "ekstrarenal" dari sindrom von Hippel-Lindau.

Karsinoma sel ginjal papiler herediter merupakan kategori kanker familial langka yang disebabkan oleh mutasi pengaktif garis keturunan pada onkogen. Sindrom ini disebabkan oleh mutasi mikro pada onkogen MET, yang mengkode reseptor tirosin kinase. Pembawa alel MET yang teraktivasi memiliki hingga 3.400 mikrokarsinoma di ginjal mereka.

Sindrom Birt-Hogg-Dube tidak hanya ditandai oleh munculnya kanker ginjal kromofob dan onkositoma, tetapi juga oleh adanya beberapa tumor folikel rambut, serta kista bronkopulmonalis, yang sering disertai dengan pneumotoraks. Gen BHD yang terkait dengan sindrom ini terletak pada lengan pendek kromosom 17. Fungsi gen BHD masih belum diketahui hingga saat ini.

Jenis penyakit keturunan langka lainnya adalah gabungan predisposisi terhadap leiomioma dan karsinoma ginjal. Sindrom ini dikaitkan dengan mutasi pada gen fumarat hidratase, yang mengkode enzim dalam siklus Krebs.

Patogenesis

Ciri khas potret molekuler kanker ginjal adalah kemampuan untuk mengidentifikasi peristiwa genetik utama dalam patogenesis satu atau beberapa bentuk penyakit ini.

Untuk kanker ginjal sel jernih, kejadian yang paling khas adalah inaktivasi gen VHL (sindrom von Hippel-Lindau). Gen VHL agak unik: tidak memiliki homolog dalam genom manusia. Baru-baru ini telah ditetapkan bahwa gen VHL terlibat dalam pengaturan adaptasi biokimia sel terhadap kondisi hipoksia. Secara khusus, protein VHL berinteraksi dengan subunit alfa dari apa yang disebut Faktor-Faktor yang Dapat Diinduksi Hipoksia (HIFI, HIF2), yang mengatur transkripsi sejumlah gen yang terlibat dalam proses penyediaan oksigen bagi sel. Ketika VHL dinonaktifkan, sel memicu reaksi adaptasi terhadap hipoksia bahkan jika oksigenasi jaringan tetap pada tingkat normal. Akibatnya, produksi abnormal dari banyak faktor pertumbuhan diamati, termasuk molekul yang mendorong peningkatan angiogenesis.

Aktivasi mutasional tirosin kinase MET sering diamati pada karsinoma sel ginjal papiler. MET adalah reseptor membran; salah satu ligan MET yang diketahui adalah faktor pertumbuhan hepatosit. MET terlibat dalam inisiasi kaskade pensinyalan proliferatif.

Kelainan sitogenetik persisten telah dijelaskan untuk kanker ginjal. Yang paling umum adalah hilangnya lengan pendek kromosom 3. Signifikansi patogenetik dari fenomena ini setidaknya sebagian terkait dengan inaktivasi gen VHL yang terletak pada kromosom 3p25. Diasumsikan bahwa gen lain yang terletak di lokus kromosom yang sama juga dapat berpartisipasi dalam patogenesis kanker ginjal. Selain penghapusan 3p, beberapa kerusakan kromosom lainnya diamati pada kanker ginjal. Deteksi fitur sitogenetik tersebut mungkin penting dalam diagnosis banding jenis histologis kanker ginjal. Misalnya, kanker ginjal papiler ditandai dengan trisomi kromosom 7, 16, dan 17, serta hilangnya kromosom Y; pada kanker ginjal kromofob, monosomi kromosom 1, 2, 6, dan 10 paling sering diamati.

[ 17 ], [ 18 ]

Gejala kanker ginjal

Gejala kanker ginjal yang dijelaskan sebelumnya terjadi pada 15% pasien (nyeri, makrohematuria, dan tumor teraba), saat ini jarang terjadi. Munculnya varikokel dicatat pada 3,3% pasien, hipertensi arteri - pada 15%, sindrom kompresi vena cava inferior ( pembengkakan kaki, varikokel, pelebaran vena subkutan perut, trombosis vena dalam ekstremitas bawah, proteinuria ), yang disebabkan oleh trombosis tumor, dan pembesaran kelenjar getah bening - pada 50% pasien. Kanker ginjal ditandai dengan berbagai macam gejala paraneoplastik, yang meliputi hipertensi arteri, eritrositosis, hiperkalsemia, hipertermia, amiloidosis, perkembangan gagal hati tanpa adanya lesi metastasisnya (sindrom Staffer). Munculnya metastasis viseral menyebabkan perkembangan gejala yang sesuai. Tanda-tanda stadium lanjut adalah anemia,LED tinggi, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan, kelemahan.

[ 19 ], [ 20 ]

Formulir

Tumor sel ginjal:

• karsinoma sel ginjal sel jernih;
• karsinoma sel ginjal sel jernih multilokular;
• karsinoma sel ginjal papiler;
• karsinoma sel ginjal kromofob;
• kanker saluran pengumpul Bellini;
• karsinoma sel ginjal meduler;
• kanker dengan translokasi Xp 11;
• kanker terkait neuroblastoma;
• karsinoma sel tubular musinosa dan sel spindel;
• kanker ginjal (tidak terklasifikasi);
• adenoma papiler;
• onkositoma.

Tumor metanefrogenik.

Tumor nefroblastik.

Tumor mesenkimal:

• tumor mesenkimal dan epitel campuran;
• tumor neuroendokrin;
• tumor hematopoietik dan limfoid;
• tumor sel germinal.

Kanker ginjal metastatik.

Klasifikasi klinis kanker ginjal menurut TNM (IPRS, 2003)

Saat ini, banyak negara menggunakan klasifikasi yang diusulkan oleh International Union Against Cancer (edisi ke-6), yang membahas secara rinci sejauh mana proses tumor berlangsung untuk menentukan taktik pengobatan. Saat menggunakan klasifikasi TNM, konfirmasi histologis diagnosis adalah wajib.

T - tumor primer:

Tx - data tidak cukup untuk menilai tumor primer;

T0 - tumor primer tidak ditentukan;

T1 - tumor hingga 7 cm dalam dimensi terbesar, terbatas pada ginjal;

• T1a - tumor 4 cm atau kurang;
• T1b - tumor lebih dari 4 cm tetapi kurang dari 7 cm;

T2 - tumor lebih dari 7 cm pada dimensi terbesar, terbatas pada ginjal;

T3 - tumor meluas ke vena besar atau kelenjar adrenal atau jaringan perirenal, tetapi tidak meluas melampaui fasia Gerota;

• T3a - invasi tumor kelenjar adrenal atau jaringan pararenal dalam fasia Gerota;
• T3b - tumor meluas ke vena renalis atau vena cava inferior;
• T3c - tumor meluas ke vena cava inferior di atas diafragma;

T4 - tumor meluas melampaui fasia Gerota.

N - kelenjar getah bening regional:

• Nx - kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai;
• N0 - tidak ada metastasis pada kelenjar getah bening regional; N1 - metastasis pada satu kelenjar getah bening;
• N2 - metastasis pada lebih dari satu kelenjar getah bening regional.

M - metastasis jauh:

• Mx - metastasis jauh tidak dapat dinilai;
• M0 - tidak ada metastasis jauh;
• M1 - metastasis jauh.

G - gradasi histologis:

• Gx - tingkat diferensiasi tidak dapat dinilai;
• G1 - tumor berdiferensiasi tinggi;
• G2 - tumor berdiferensiasi sedang;
• G3-4 – tumor berdiferensiasi buruk/tidak berdiferensiasi.

Pengelompokan berdasarkan tahapan: Tahap I T1 N0 M0 Tahap 11 T2 N0 M0 Tahap 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Tahap IV T4 N0, N1 M0 T apa pun N2 M0 T apa pun N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostik kanker ginjal

Paling sering, tumor ginjal dideteksi dengan USG. Meskipun nilai diagnostik USG tinggi, USG harus selalu dilengkapi dengan CT, metode utama untuk mendiagnosis lesi ginjal volumetrik. MRI dilakukan pada pasien dengan alergi terhadap zat kontras yang mengandung yodium, gagal ginjal kronis, trombosis tumor vena cava inferior, dan untuk memastikan metastasis tulang. Saat memeriksa pasien dengan tumor parenkim ginjal, CT organ perut, ruang retroperitoneal, dan paru-paru merupakan prosedur diagnostik wajib yang bertujuan mengidentifikasi metastasis regional dan jauh. Pemindaian tulang direkomendasikan untuk pasien dengan keluhan yang sesuai dan/atau peningkatan aktivitas alkali fosfatase dalam serum darah. CT otak diindikasikan untuk pasien dengan gejala neurologis.

[ 24 ]

Pengobatan kanker ginjal

Nefrektomi radikal tetap menjadi standar emas untuk pengobatan kanker ginjal lokal dan stadium lanjut (T1a-T4N0/+M0). Intervensi ini melibatkan pengangkatan ginjal secara menyeluruh dengan kelenjar adrenal dan paranefrium di dalam fasia Gerota yang dikombinasikan dengan limfadenektomi regional. Trombosis vena tumor merupakan indikasi untuk trombektomi, yang tekniknya ditentukan oleh panjang trombus dan tingkat fiksasinya ke intima pembuluh darah dan, dalam kasus penyebaran tumor ke jantung kanan, ke endokardium.

Nefrektomi radikal laparoskopi telah menjadi standar perawatan untuk pasien dengan kategori T1a-T2, memungkinkan kepatuhan terhadap semua prinsip onkologi, tetapi dikaitkan dengan lebih sedikit trauma dibandingkan dengan operasi terbuka.

Dalam kasus tumor kecil, operasi pengawetan organ digunakan. Indikasi wajib untuk reseksi ginjal adalah penurunan/tidak adanya fungsi ekskresi yang signifikan, hipoplasia/aplasia ginjal kontralateral atau lesi tumor bilateral; indikasi relatif dianggap sebagai penurunan fungsi ginjal kontralateral, risiko tinggi gagal ginjal akut pascaoperasi, bentuk bawaan kanker ginjal bilateral dengan kemungkinan tinggi terjadinya tumor metakronus di ginjal kontralateral. Indikasi elektif untuk intervensi pengawetan organ adalah kanker ginjal pada stadium T1a dengan ginjal kontralateral yang tidak berubah.

Nefrektomi pada pasien dengan tumor yang lebih kecil dari 4 cm dapat memberikan kelangsungan hidup jangka panjang dan bebas kekambuhan yang sebanding dengan hasil nefrektomi radikal. Kecukupan nefrektomi dengan stadium Tib untuk tumor berukuran 4-7 cm masih diperdebatkan. Jika tumor diangkat seluruhnya, ukuran tepi bedah (dengan jarak lebih dari 1 mm dari tumor) tidak dikaitkan dengan kemungkinan kekambuhan lokal yang lebih tinggi.

Nefrektomi parsial laparoskopik dapat menjadi alternatif nefrektomi parsial terbuka pada sejumlah kecil pasien dan harus dilakukan oleh dokter bedah yang berpengalaman dalam operasi semacam itu. Indikasi optimal untuk jenis intervensi ini adalah tumor kecil, yang sebagian besar terletak di luar parenkim.

Penggunaan akses laparoskopi dikaitkan dengan trauma yang lebih sedikit dan efek kosmetik yang baik, tetapi menyebabkan peningkatan waktu iskemia dan peningkatan frekuensi komplikasi bedah. Radikalitas onkologis dari intervensi ini sesuai dengan reseksi terbuka, hasil jangka panjang dengan observasi jangka panjang sedang dipelajari.

Metode pengobatan kanker ginjal minimal invasif (ablasi frekuensi radio, krioablasi, ablasi gelombang mikro, ablasi dengan gelombang ultrasonik terfokus berintensitas tinggi) dapat menjadi alternatif pembedahan pada pasien yang dipilih secara cermat. Ablasi dapat direkomendasikan untuk pasien dengan tumor kecil yang terletak di korteks parenkim ginjal, yang memiliki kontraindikasi terhadap pembedahan, serta untuk pasien dengan tumor multipel dan/atau bilateral. Hasil teknik ablasi sedang dipelajari.

Tidak ada indikasi untuk terapi adjuvan setelah perawatan bedah kanker ginjal di luar kerangka protokol klinis. Efektivitas vaksinasi tumor adjuvan menggunakan obat-obatan tertarget yang berpotensi meningkatkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan, terutama pada pasien dengan kategori T3, sedang dipelajari. Terapi adjuvan dengan sitokin (interferon a, interleukin-2) tidak memengaruhi kelangsungan hidup setelah nefrektomi radikal.

Pengobatan kanker ginjal: kanker ginjal diseminata (M+)

Indikasi untuk perawatan bedah pada pasien dengan kanker ginjal diseminata yang menerima imunoterapi telah ditetapkan. Semua pasien dengan kategori M+ dan status somatik yang memuaskan diindikasikan untuk nefrektomi. Pada pasien dengan beberapa metastasis, nefrektomi bersifat paliatif. Sebuah meta-analisis dari dua studi acak yang membandingkan nefrektomi dalam kombinasi dengan imunoterapi dan imunoterapi saja mencatat keuntungan dalam kelangsungan hidup pasien yang dioperasi. Kelayakan melakukan nefrektomi paliatif pada pasien yang menerima terapi terarah belum terbukti dan saat ini sedang dipelajari.

Dalam kasus metastasis soliter atau tunggal, pengangkatannya melalui pembedahan memungkinkan untuk menyembuhkan pasien. Pengangkatan seluruh fokus metastasis secara menyeluruh meningkatkan prognosis klinis pada kanker ginjal yang menyebar. Pengangkatan metastasis direkomendasikan untuk pasien dengan jumlah fokus tumor yang terbatas, kemungkinan pengangkatannya melalui pembedahan radikal, dan status somatik yang baik. Pengangkatan metastasis juga harus dilakukan pada pasien dengan tumor residual dan fokus yang dapat diangkat yang merespons imunoterapi sebelumnya.

Meskipun kanker ginjal bersifat heteroresisten, terapi radiasi dapat digunakan untuk mengobati metastasis otak dan lesi tulang, karena dapat secara signifikan mengurangi manifestasi gejala di lokasi yang disebutkan di atas.

Adenokarsinoma sel ginjal ditandai dengan ekspresi berlebihan gen resistensi banyak obat, yang produknya bertanggung jawab untuk mengeluarkan zat-zat beracun dari sel, termasuk sitostatika. Dalam hal ini, kanker ginjal bersifat resistan terhadap kemoterapi.

Pengamatan klinis terhadap regresi spontan dan deteksi limfosit T sitotoksik dalam darah tepi pasien kanker ginjal, serta populasi sel mononuklear yang menyusup ke tumor, menjadi dasar teoritis untuk mempertimbangkan karsinoma sel ginjal sebagai tumor imunogenik, yang pengobatannya dapat didasarkan pada modulasi imun. Hingga saat ini, imunoterapi memainkan peran utama dalam pengobatan bentuk umum kanker ginjal. Standar pengobatan adalah terapi menggunakan interferon-2a dan interleukin-2.

Respons keseluruhan terhadap imunoterapi interferon-a berkisar antara 10 hingga 20%. Rata-rata, 15%, dan komplet - 2%. Durasi remisi pada sebagian besar pasien pendek dan 6-10 bulan, tetapi pada 5-7% pasien dengan respons komplet terhadap pengobatan, remisi jangka panjang dapat dicapai. Meskipun cukup banyak pengalaman dalam penggunaan interferon-a pada kanker ginjal diseminata, dosis dan rejimen optimal untuk pemberiannya belum ditentukan. Penggunaan dosis tunggal interferon-a kurang dari 3 juta IU mengurangi efektivitasnya. Dan meningkatkan dosis tunggal sitokin ini menjadi lebih dari 10 juta IU tidak memberikan keuntungan apa pun. Rejimen yang paling umum untuk terapi interferon-a adalah 6 juta IU secara subkutan. 3 kali seminggu, untuk waktu yang lama.

Kemanjuran interleukin-2 secara keseluruhan adalah 15% dengan tingkat remisi lengkap dan parsial masing-masing sebesar 7 dan 8%. Dosis optimal interleukin-2 tidak diketahui; regimen yang paling umum adalah 125-250 IU/kg secara subkutan, 3 kali seminggu, untuk jangka waktu yang lama. Kemanjuran obat yang paling tinggi diamati dengan pemberian intravena, tetapi hal ini dikaitkan dengan frekuensi komplikasi berat yang tinggi dan bahkan kematian yang terkait dengan toksisitasnya.

Terdapat faktor prognosis yang kurang baik pada karsinoma ginjal diseminata, yaitu meliputi status somatik (indeks Karnofsky <80%), aktivitas LDH tinggi (1,5 kali normal), hiperkalsemia (kalsium terkoreksi lebih dari 10 mg/l), anemia (Hb kurang dari 13 g/l) dan waktu dari diagnosis primer hingga dimulainya pengobatan sistemik kurang dari satu tahun. Berdasarkan hasil yang diperoleh, dikembangkan model prognosis MSKCC yang membedakan kelompok prognosis buruk (lebih dari tiga faktor risiko, median survival 6 bulan), sedang (1-2 faktor risiko, median survival 14 bulan) dan baik (tanpa faktor risiko, median survival 30 bulan). Terapi sitokin standar sangat efektif pada kelompok prognosis baik. Tidak efektif pada pasien dengan prognosis sedang dan tidak efektif pada pasien dengan prognosis buruk.

Penggunaan kombinasi sitokin (interferon a dan interleukin-2) dan obat sitostatik ( fluorouracil, vinblastine, cyclophosphamide, doxorubicin) dan retinoid tidak meningkatkan efektivitas pengobatan.

Pemahaman yang lebih baik tentang imunologi tumor telah menghasilkan terciptanya generasi vaksin baru yang mendasar menggunakan sel dendritik. Sel dendritik merupakan sel penyaji antigen yang paling kuat, yang menyajikan antigen tumor dalam suatu kompleks dengan protein kompleks histokompatibilitas mayor kelas I kepada limfosit sitotoksik dan mengaktifkannya. Penemuan antigen terkait tumor G250, yang spesifik untuk kanker ginjal, yang terdapat pada 85% pengamatan pada tumor, dan isolasi peptida terkait yang dikenali oleh limfosit T sitotoksik, memberikan dorongan baru untuk terciptanya vaksin peptida C250, yang sedang dipelajari secara aktif.

Pendekatan baru yang mendasar adalah penggunaan antibodi monoklonal terhadap G250, yang diberi label dengan ¹⁵¹ J radioaktif, yang secara aktif terakumulasi dalam tumor ginjal dan dapat digunakan untuk tujuan diagnostik dan terapeutik. Modifikasi genetik vaksin antitumor memungkinkan untuk meningkatkan efektivitasnya. Pengenalan sekuens polinukleotida tertentu secara eks vivo ke dalam genom sel tumor memungkinkan mereka memperoleh kemampuan untuk menghasilkan berbagai sitokin, yang meningkatkan imunogenisitasnya. Perlu dicatat bahwa vaksin yang merangsang produksi faktor perangsang koloni granulosit-makrofag menginduksi pembentukan respons imun terhadap tumor imunogenik yang lemah.

Salah satu bidang imunoterapi yang paling menjanjikan untuk tumor padat yang resistan terhadap jenis pengobatan lain adalah transplantasi sel punca alogenik, yang menyebabkan reaksi graft-versus-host. Teknik non-mieloablatif digunakan, yang memberikan efek imunosupresif yang cukup untuk transplantasi alogenik tanpa menekan hematopoiesis penerima sendiri. Frekuensi efek yang nyata secara klinis dari pengobatan tersebut pada pasien dengan kanker ginjal diseminata mencapai 53%. Faktor pembatas utamanya adalah toksisitas tinggi, yang menyebabkan kematian pada 12-30% kasus.

Munculnya obat-obatan yang efektif dan tepat sasaran memaksa kita untuk secara bertahap mempertimbangkan kembali pendekatan terhadap pengobatan kanker ginjal yang menyebar. Kanker sel ginjal ditandai oleh mutasi gen VHL (Van Hippel-Lindau), yang menyebabkan aktivasi patogenesis tumor di sepanjang jalur faktor pertumbuhan endotel. Dalam hal ini, obat-obatan yang menghambat angiogenesis menyebabkan keterlambatan pertumbuhan tumor pada adenokarsinoma ginjal.

Ramalan cuaca

Kanker ginjal memiliki prognosis yang agak buruk: kelangsungan hidup 5 tahun hanya diamati pada 40% pasien dengan tumor ginjal, sedangkan untuk neoplasma urologi lainnya (prostat, tumor kandung kemih) angka ini sekitar 20%. Statistik tersebut disebabkan oleh fakta bahwa satu-satunya metode efektif untuk mengobati kanker ginjal adalah pembedahan. Kanker ginjal praktis tidak sensitif terhadap kemoterapi tradisional atau radioterapi. Terkadang kanker ginjal mempertahankan imunogenisitas tertentu, yang menjelaskan adanya remisi spontan dan bahkan regresi penyakit, dan dalam beberapa kasus memungkinkan kita untuk mengamati efektivitas pengobatan yang mengesankan dengan dosis tinggi interleukin-2 (IL-2).

Tingkat kelangsungan hidup lima dan sepuluh tahun untuk pasien kanker ginjal semua stadium masing-masing adalah 61,5 dan 46,6%. Faktor terpenting dalam memprediksi kelangsungan hidup adalah kategori T, N, M, varian histologis dan derajat anaplasia tumor, ploidi DNA dan indeks mitosis, serta sejumlah faktor molekuler.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]