Kehamilan berisiko tinggi

Kehamilan berisiko tinggi adalah kehamilan di mana ibu, janin, atau bayi baru lahir mungkin berisiko lebih tinggi mengalami komplikasi selama kehamilan atau peningkatan kematian sebelum atau setelah melahirkan.

Di Amerika Serikat, angka kematian ibu adalah 6 per 100.000 kelahiran; angka tersebut 3-4 kali lebih tinggi di antara wanita kulit berwarna. Penyebab utama kematian adalah pendarahan,hipertensi terkait kehamilan, emboli paru, dan infeksi. Angka kematian perinatal pada keturunannya adalah 11,5 per 1.000 kelahiran: 6,7 per 1.000 untuk janin dan 4,8 per 1.000 untuk neonatus (<28 hari). Penyebab kematian yang paling umum adalah malformasi kongenital dan kelahiran prematur.

Penilaian faktor risiko merupakan bagian rutin dari diagnosis prenatal. Faktor risiko dinilai selama kehamilan atau segera setelah melahirkan dan kapan saja ketika faktor risiko berubah. Faktor risiko disistematisasi; setiap faktor meningkatkan risiko secara keseluruhan. Ibu hamil berisiko tinggi memerlukan pemantauan cermat dan rujukan ke dokter spesialis di pusat perinatal. Rujukan ke dokter spesialis sebelum melahirkan mengurangi komplikasi dan kematian pada bayi baru lahir.

Indikasi utama untuk rujukan ke spesialis sebelum melahirkan adalah ancaman kelahiran prematur (seringkali karena pecahnya ketuban dini), hipertensi terkait kehamilan, dan pendarahan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Faktor risiko kehamilan berisiko tinggi

Faktor risiko meliputi kondisi kesehatan ibu, karakteristik fisik dan sosial, usia, komplikasi kehamilan sebelumnya (misalnya, aborsi spontan), komplikasi kehamilan saat ini, persalinan, dan melahirkan.

Hipertensi arteri. Wanita hamil menderita hipertensi arteri kronis (HAK) jika mereka mengalami hipertensi arteri sebelum kehamilan atau hipertensi tersebut berkembang sebelum minggu ke-20 kehamilan. HAK harus dibedakan dari hipertensi arteri yang disebabkan oleh kehamilan yang berkembang setelah minggu ke-20 kehamilan. Hipertensi arteri didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik dengan tekanan darah lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik dengan tekanan darah lebih dari 90 mmHg selama lebih dari 24 jam. Hipertensi arteri meningkatkan risiko retardasi pertumbuhan intrauterin dan mengurangi aliran darah uteroplasenta. HAK meningkatkan risiko preeklamsia hingga 50%. Hipertensi arteri yang tidak terkontrol dengan baik meningkatkan risiko solusio plasenta dari 2 hingga 10%.

Saat merencanakan kehamilan, wanita dengan hipertensi harus menjalani konseling dengan mempertimbangkan semua faktor risiko. Jika hamil, dianjurkan bagi wanita tersebut untuk memulai persiapan prenatal sedini mungkin. Perlu dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal (mengukur kreatinin dan urea dalam serum darah), pemeriksaan oftalmoskopi, dan pemeriksaan sistem kardiovaskular (auskultasi, EKG, ekokardiografi). Pada setiap trimester kehamilan, protein dalam urin harian, asam urat, kreatinin dalam serum darah, dan hematokrit ditentukan. Untuk memantau pertumbuhan janin, ultrasonografi digunakan pada minggu ke-28 dan kemudian setiap beberapa minggu. Retardasi pertumbuhan janin didiagnosis menggunakan USG Doppler oleh spesialis diagnostik prenatal (untuk mengelola hipertensi selama kehamilan).

Penilaian faktor risiko selama kehamilan

Kategori

Faktor risiko

Poin 1

Sudah ada sebelumnya

Gangguan kardiovaskular dan ginjal	Preeklamsia sedang dan berat	10
	Hipertensi arteri kronis	10
	Gangguan ginjal sedang hingga berat	10
	Gagal jantung berat (kelas II-IV, klasifikasi NYHA)
	Sejarah eklampsia	5
	Sejarah penyakit pielitis	5
	Gagal jantung sedang (kelas I, klasifikasi NYHA)
	Preeklamsia sedang	5
	Pielonefritis akut	5
	Sejarah sistitis	1
	Sistitis akut	1
	Sejarah preeklamsia	1
Gangguan Metabolisme	Diabetes tergantung insulin	10
	Ablasi endokrin sebelumnya	10
	Gangguan tiroid	5
	Pradiabetes (diabetes gestasional yang dikendalikan oleh pola makan)	5
	Riwayat keluarga diabetes	1
Riwayat kebidanan	Transfusi tukar janin jika terjadi ketidakcocokan Rh	10
	Kelahiran mati	10
	Kehamilan lewat waktu (lebih dari 42 minggu)	10
	Bayi baru lahir prematur	10
	Bayi baru lahir, kecil untuk usia kehamilan	10
	Posisi patologis janin	10
	Polihidramnion	10
	Kehamilan ganda	10
	Gagal	10
	Operasi caesar	5
	Aborsi berulang	5
	Bayi baru lahir >4,5 kg	5
	Paritas kelahiran >5	5
	Kejang epilepsi atau cerebral palsy	5
	Malformasi janin	1
Pelanggaran lainnya	Hasil patologis pemeriksaan sitologi serviks
	Penyakit sel sabit	10
	Hasil serologis positif untuk IMS	5
	Anemia berat (hemoglobin <9 g/dL)	5
	Riwayat tuberkulosis atau pengerasan tempat suntikan dengan turunan protein murni >10 mm
	Gangguan paru-paru	5
	Anemia sedang (hemoglobin 9,0-10,9 g/dL)	1
Kelainan anatomi	Malformasi uterus	10
	Insufisiensi isthmus-serviks	10
	Pelvis sempit	5
Karakteristik ibu	Usia 35 atau <15 tahun	5
	Berat badan <45,5 atau >91 kg	5
	Masalah emosional	1

Faktor prenatal

Faktor teratogenik	Infeksi virus	5
	Flu parah	5
	Penyalahgunaan obat-obatan terlarang	5
	Merokok 1 bungkus sehari	1
	Konsumsi alkohol sedang	1
Komplikasi kehamilan	Hanya sensitisasi Rh	5
	Keputihan	5

Saat melahirkan

Faktor Ibu	Preeklamsia sedang dan berat	10
	Polihidramnion (polihidramnion) atau oligohidramnion (oligohidramnion)	10
	Amnionitis	10
	Ruptur uterus	10
	Masa kehamilan >42 minggu	10
	Preeklamsia sedang	5
	Ketuban pecah dini >12 jam	5
	Kelahiran prematur	5
	Kelemahan utama tenaga kerja	5
	Kelemahan sekunder tenaga kerja	5
	Meperidin >300 mg	5
	Magnesium sulfat >25 g	5
	Persalinan >20 jam	5
	Tahap kedua persalinan >2,5 jam	5
	Pelvis yang secara klinis sempit	5
	Induksi persalinan medis	5
	Persalinan yang cepat (<3 jam)	5
	Operasi caesar primer	5
	Ulangi operasi caesar	5
	Induksi persalinan elektif	1
	Fase laten yang berkepanjangan	1
	Tetanus uterus	1
	Overdosis oksitosin	1
Faktor plasenta	Plasenta previa sentral	10
	Solusio plasenta	10
	Plasenta previa marginal	1
Faktor janin	Presentasi patologis (sungsang, frontal, wajah) atau posisi melintang
	Kehamilan ganda	10
	Bradikardia janin >30 menit	10
	Kelahiran sungsang, ekstraksi janin melalui ujung panggul
	Prolaps tali pusat	10
	Berat buah <2,5 kg	10
	Asidosis janin <7,25 (stadium I)	10
	Takikardia janin >30 menit	10
	Cairan ketuban yang diwarnai mekonium (gelap)	10
	Cairan ketuban yang diwarnai mekonium (ringan)	5
	Persalinan bedah menggunakan forsep atau ekstraktor vakum
	Kelahiran sungsang, spontan atau dibantu
	Anestesi umum	5
	Keluarkan forsep obstetrik	1
	Distosia bahu	1

¹ 10 poin atau lebih menunjukkan risiko tinggi.

NYHA - Asosiasi Jantung New York; STI - infeksi menular seksual.

Diabetes melitus. Diabetes melitus terjadi pada 3-5% kehamilan, dan dampaknya terhadap kehamilan meningkat seiring dengan peningkatan berat badan. Wanita hamil dengan diabetes melitus yang bergantung pada insulin memiliki risiko lebih tinggi terkena pielonefritis, ketoasidosis, hipertensi terkait kehamilan, kematian intrauterin, malformasi, makrosomia janin (berat >4,5 kg), dan, jika terdapat vaskulopati, retardasi pertumbuhan janin. Kebutuhan insulin biasanya meningkat selama kehamilan.

Wanita dengan diabetes gestasional berisiko mengalami gangguan hipertensi dan makrosomia janin. Skrining untuk diabetes gestasional biasanya dilakukan pada usia kehamilan 24–28 minggu atau, pada wanita dengan faktor risiko, selama trimester pertama. Faktor risiko meliputi diabetes gestasional sebelumnya, makrosomia neonatal pada kehamilan sebelumnya, riwayat keluarga diabetes yang tidak tergantung insulin, kehilangan janin yang tidak dapat dijelaskan, dan indeks massa tubuh (IMT) lebih dari 30 kg/m ². Tes toleransi glukosa menggunakan 50 g gula digunakan. Jika hasilnya 140–200 mg/dL, glukosa diukur setelah 2 jam; jika kadar glukosa lebih dari 200 mg/dL atau hasilnya abnormal, wanita diobati dengan diet dan, jika perlu, insulin.

Kontrol glukosa darah yang baik selama kehamilan meminimalkan risiko timbulnya dampak buruk terkait diabetes (pengobatan diabetes pada kehamilan).

Infeksi menular seksual. Infeksi intrauterin dengan sifilis dapat menyebabkan kematian janin intrauterin, malformasi kongenital, dan kecacatan. Risiko penularan HIV dari ibu ke janin dalam kandungan atau perinatal adalah 30-50% dalam waktu 6 bulan. Vaginosis bakterial, gonore, klamidia urogenital selama kehamilan meningkatkan risiko persalinan prematur dan pecahnya ketuban prematur. Diagnosis prenatal rutin meliputi tes skrining untuk mendeteksi bentuk laten penyakit ini pada kunjungan prenatal pertama.

Pengujian sifilis diulang selama kehamilan jika ada risiko infeksi selama persalinan. Semua wanita hamil dengan infeksi ini diobati dengan obat antimikroba.

Pengobatan vaginosis bakterialis, gonore, dan klamidia dapat mencegah pecahnya ketuban prematur selama persalinan dan mengurangi risiko infeksi intrauterin pada janin. Pengobatan infeksi HIV dengan zidovudine atau nevirapine mengurangi risiko penularan hingga dua pertiga; risikonya jauh lebih rendah (<2%) dengan kombinasi dua atau tiga obat antivirus.

Obat-obatan ini direkomendasikan untuk digunakan meskipun berpotensi menimbulkan efek toksik terhadap janin dan wanita.

Pielonefritis. Pielonefritis meningkatkan risiko pecahnya ketuban prematur, persalinan prematur, dan sindrom gangguan pernapasan janin. Wanita hamil dengan pielonefritis dirawat di rumah sakit untuk diagnosis dan pengobatan. Pertama-tama, pemeriksaan bakteriologis urin dengan kultur untuk sensitivitas terhadap antibiotik dilakukan.

Antibiotik intravena (misalnya, sefalosporin generasi ketiga dengan atau tanpa aminoglikosida), antipiretik, dan koreksi hidrasi digunakan. Pielonefritis merupakan penyebab rawat inap non-obstetrik yang paling umum selama kehamilan.

Antibiotik khusus untuk pemberian oral diresepkan, dengan mempertimbangkan agen patogenik, selama 24-48 jam setelah demam berhenti, dan terapi antibiotik lengkap dilakukan selama 7-10 hari. Antibiotik untuk tujuan profilaksis (misalnya, nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazole) diresepkan untuk sisa kehamilan dengan pemeriksaan bakteriologis urin secara berkala.

Penyakit bedah akut. Intervensi bedah mayor, terutama yang bersifat intra-abdominal, meningkatkan risiko kelahiran prematur dan kematian janin intrauterin. Perubahan fisiologis terjadi selama kehamilan yang mempersulit diagnosis penyakit bedah akut yang memerlukan intervensi bedah darurat (misalnya radang usus buntu, kolesistitis, obstruksi usus ), dan dengan demikian memperburuk hasil pengobatan. Setelah operasi, antibiotik dan tokolitik diresepkan selama 12-24 jam. Jika perawatan bedah yang direncanakan diperlukan selama kehamilan, lebih baik melakukannya pada trimester ke-2.

Patologi sistem reproduksi. Malformasi uterus dan serviks (misalnya, septum uterus, uterus bikornuata ) menyebabkan gangguan perkembangan janin, persalinan abnormal, dan meningkatkan frekuensi operasi caesar. Tumor fibroid uterus dapat menyebabkan patologi plasenta, dan pertumbuhan dapat meningkat atau nodus dapat mengalami degenerasi selama kehamilan; degenerasi nodus menyebabkan nyeri hebat dan gejala peritoneum. Insufisiensi serviks sering menyebabkan persalinan prematur. Pada wanita yang telah menjalani miomektomi,ruptur uterus spontan dapat terjadi selama persalinan per vaginam. Malformasi uterus yang memerlukan koreksi bedah yang tidak dapat dilakukan selama kehamilan memperburuk prognosis untuk perjalanan kehamilan dan persalinan.

Usia ibu. Remaja, yang mencakup 13% dari angka kehamilan, mengabaikan perawatan prenatal. Akibatnya, insiden preeklamsia, kelahiran prematur, dan anemia, yang sering menyebabkan retardasi pertumbuhan intrauterin, meningkat.

Pada wanita di atas usia 35 tahun, insidensi preeklamsia meningkat, terutama pada kondisi diabetes gestasional, insidensi kelainan kontraksi uterus saat persalinan, solusio plasenta, lahir mati, dan plasenta previa meningkat. Wanita-wanita ini juga memiliki insidensi tertinggi dari kelainan yang sudah ada sebelumnya (misalnya, hipertensi kronis, diabetes). Pengujian genetik diperlukan karena risiko kelainan kromosom pada janin meningkat seiring bertambahnya usia ibu.

Berat badan ibu. Ibu hamil dengan BMI kurang dari 19,8 (kg/m2) sebelum hamil dianggap kekurangan berat badan, yang menyebabkan mereka cenderung melahirkan bayi dengan berat badan rendah (<2,5 kg). Ibu hamil perlu menambah berat badan sekitar 12,5-18 kg selama kehamilan.

Ibu hamil dengan BMI lebih dari 29,0 (kg/m2) sebelum hamil dianggap pasien kelebihan berat badan, yang menyebabkan hipertensi, diabetes, kehamilan lewat waktu, makrosomia janin, dan meningkatkan risiko operasi caesar. Wanita seperti itu disarankan untuk membatasi kenaikan berat badan hingga 7 kg selama kehamilan.

Pengaruh faktor teratogenik. Faktor teratogenik (agen yang menyebabkan malformasi janin) adalah infeksi, obat-obatan, dan agen fisik. Malformasi paling sering terbentuk antara minggu ke-2 dan ke-8 setelah pembuahan (minggu ke-4 hingga ke-10 setelah menstruasi terakhir), saat organ-organ diletakkan. Faktor-faktor lain yang tidak menguntungkan juga mungkin terjadi. Wanita hamil yang telah terpapar faktor teratogenik, serta mereka yang memiliki faktor risiko yang meningkat, harus diperiksa dengan cermat menggunakan USG untuk mendeteksi malformasi.

Infeksi teratogenik meliputi: herpes simpleks, hepatitis virus, rubella, cacar air, sifilis, toksoplasmosis, sitomegalovirus, dan virus Coxsackie. Zat teratogenik meliputi alkohol, tembakau, beberapa antikonvulsan, antibiotik, dan obat antihipertensi.

Merokok merupakan kecanduan yang paling umum di kalangan ibu hamil. Persentase wanita yang merokok sedang dan berat terus meningkat. Hanya 20% wanita yang merokok yang berhenti merokok selama kehamilan. Karbon monoksida dan nikotin dalam rokok menyebabkan hipoksia dan vasokonstriksi, sehingga meningkatkan risiko keguguran (keguguran atau kelahiran sebelum 20 minggu), retardasi pertumbuhan intrauterin (berat lahir rata-rata 170 g lebih ringan daripada bayi baru lahir yang ibunya tidak merokok), solusio plasenta, plasenta previa, pecahnya ketuban prematur, kelahiran prematur, korioamnionitis, dan lahir mati. Bayi baru lahir yang ibunya merokok lebih mungkin mengalami anensefali, kelainan jantung bawaan, bibir sumbing, keterlambatan perkembangan fisik dan intelektual, serta gangguan perilaku. Kematian bayi mendadak saat tidur juga telah dilaporkan. Membatasi atau menghentikan kebiasaan merokok mengurangi risiko efek teratogenik.

Alkohol merupakan teratogen yang paling umum. Minum alkohol selama kehamilan meningkatkan risiko keguguran. Risikonya bergantung pada jumlah alkohol yang dikonsumsi; berapa pun jumlahnya berbahaya. Konsumsi alkohol secara teratur mengurangi berat lahir bayi sekitar 1-1,3 kg. Bahkan minum alkohol sebanyak 45 ml per hari (setara dengan sekitar 3 minuman) dapat menyebabkan sindrom alkohol janin. Sindrom ini terjadi pada 2,2 per 1000 kelahiran hidup dan meliputi retardasi pertumbuhan intrauterin, cacat wajah dan kardiovaskular, serta disfungsi neurologis. Sindrom alkohol janin merupakan penyebab utama retardasi mental dan dapat menyebabkan kematian pada bayi baru lahir.

Penggunaan kokain juga memiliki risiko tidak langsung (misalnya, stroke atau kematian ibu selama kehamilan). Penggunaan kokain juga dapat menyebabkan vasokonstriksi dan hipoksia janin. Penggunaan kokain meningkatkan risiko aborsi spontan, pembatasan pertumbuhan intrauterin, solusio plasenta, persalinan prematur, lahir mati, dan malformasi kongenital (misalnya, SSP, saluran kemih, malformasi rangka, dan atresia terisolasi).

Meskipun metabolit utama ganja melewati plasenta, penggunaan ganja sesekali tidak meningkatkan risiko cacat lahir, hambatan pertumbuhan intrauterin, atau cacat perkembangan saraf pascanatal.

Riwayat lahir mati. Lahir mati (kematian janin intrauterin >20 minggu) dapat disebabkan oleh faktor maternal, plasenta, atau embrio. Riwayat lahir mati meningkatkan risiko kematian janin intrauterin pada kehamilan berikutnya. Pemantauan perkembangan janin dan penilaian viabilitas janin (menggunakan uji non-stres dan profil biofisik janin) direkomendasikan. Pengobatan gangguan maternal (misalnya, hipertensi kronis, diabetes, infeksi) dapat mengurangi risiko lahir mati pada kehamilan saat ini.

Riwayat persalinan prematur. Riwayat persalinan prematur meningkatkan risiko persalinan prematur pada kehamilan berikutnya; bila berat badan lahir bayi pada persalinan prematur sebelumnya kurang dari 1,5 kg, risiko persalinan prematur pada kehamilan berikutnya adalah 50%. Penyebab persalinan prematur antara lain kehamilan ganda, preeklamsia atau eklamsia, kelainan pada plasenta, ketuban pecah dini (akibat infeksi uterus asendens), pielonefritis, beberapa penyakit menular seksual, dan aktivitas uterus spontan. Wanita dengan riwayat persalinan prematur memerlukan pemeriksaan ultrasonografi dengan pengukuran panjang serviks, pemantauan hipertensi akibat kehamilan sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan 16-18 minggu. Bila gejala ancaman persalinan prematur berlanjut, perlu dilakukan pemantauan kontraktilitas uterus, uji vaginosis bakterialis; penentuan fibronektin janin dapat mengidentifikasi wanita yang memerlukan observasi lebih dekat oleh dokter.

Kelahiran bayi baru lahir dengan kelainan genetik atau bawaan. Risiko memiliki janin dengan kelainan kromosom meningkat pada sebagian besar pasangan yang pernah memiliki janin atau bayi baru lahir dengan kelainan kromosom (terdiagnosis atau tidak terdiagnosis) pada kehamilan sebelumnya. Risiko kekambuhan untuk sebagian besar kelainan genetik tidak diketahui.

Sebagian besar kelainan bawaan bersifat multifaktorial; risiko memiliki janin dengan kelainan genetik adalah 1% atau kurang. Pasangan yang memiliki bayi baru lahir dengan kelainan genetik atau kromosom pada kehamilan sebelumnya dapat memperoleh manfaat dari pemeriksaan genetik. Pasangan yang memiliki bayi baru lahir dengan kelainan bawaan dapat memperoleh manfaat dari ultrasonografi resolusi tinggi dan evaluasi oleh spesialis perawatan prenatal.

Polihidramnion dan oligohidramnion. Polihidramnion (kelebihan cairan ketuban) dapat menyebabkan dispnea berat pada ibu dan persalinan prematur. Faktor risiko meliputi diabetes ibu yang tidak terkontrol, kehamilan ganda, isoimunisasi, dan malformasi janin (misalnya, atresia esofagus, anensefali, spina bifida ). Oligohidramnion (kekurangan cairan ketuban) sering menyertai malformasi kongenital saluran kemih janin dan retardasi pertumbuhan intrauterin berat.

Kehamilan pada pasien dengan sindrom Potter pada janin dengan hipoplasia paru atau gangguan kompresi superfisial dapat terganggu (biasanya pada trimester kedua kehamilan) atau berakhir dengan kematian janin intrauterin.

Polihidramnion atau oligohidramnion dapat dicurigai pada kasus di mana ukuran rahim tidak sesuai dengan tanggal kehamilan atau ditemukan secara kebetulan selama ultrasonografi diagnostik.

Kehamilan ganda. Kehamilan ganda meningkatkan risiko retardasi pertumbuhan intrauterin, kelahiran prematur, solusio plasenta, malformasi kongenital, morbiditas dan mortalitas perinatal, atonia uterus, dan perdarahan pascapersalinan. Kehamilan ganda dideteksi melalui USG rutin pada usia kehamilan 18-20 minggu.

Trauma kelahiran sebelumnya. Trauma pada neonatus saat lahir (misalnya, cerebral palsy, gagal tumbuh, atau trauma akibat melahirkan dengan forcep atau ekstraktor vakum, distosia bahu dengan kelumpuhan Erbe-Duchenne) tidak meningkatkan risiko pada kehamilan berikutnya. Namun, faktor-faktor ini harus dievaluasi dan dihindari pada persalinan berikutnya.