Menilai kondisi kesadaran

Saat memeriksa pasien dengan gangguan kesadaran, pertama-tama perlu menilai kecukupan kondisi fungsi vital (pernapasan dan kardiovaskular) dan, jika ada tanda-tanda gangguan, segera ambil tindakan yang tepat. Perhatikan kedalaman, frekuensi, irama pernapasan, frekuensi dan irama kontraksi jantung, ketegangan denyut nadi, dan tekanan darah.

Pemeriksaan pasien dengan gangguan kesadaran dilakukan menurut prinsip umum, namun karena terbatasnya kontak dengan pasien atau tidak adanya kontak, pemeriksaan memiliki sejumlah ciri.

Anamnesis

Bahasa Indonesia: Saat mengumpulkan anamnesis dari kerabat atau saksi perkembangan penyakit, perlu diketahui apakah pasien memiliki penyakit dan keluhan sebelumnya ( trauma kranioserebral baru-baru ini, sakit kepala, pusing, penyakit somatik atau mental kronis dalam anamnesis). Perlu diketahui apakah korban menggunakan obat apa pun. Perlu ditetapkan gejala apa yang langsung mendahului perubahan kesadaran, berapa laju perkembangan penyakit. Perkembangan koma yang tiba-tiba dan cepat tanpa faktor sebelumnya pada orang muda sering kali menunjukkan keracunan obat atau pendarahan subaraknoid. Pada orang tua, perkembangan seperti itu khas untuk pendarahan atau infark batang otak.

[ 1 ], [ 2 ]

Inspeksi

Pada pemeriksaan umum diperhatikan adanya tanda-tanda trauma pada kepala, badan dan anggota badan, lidah tergigit, tanda-tanda penyakit umum (warna, turgor dan suhu kulit, status gizi, ruam pada kulit dan selaput lendir, pembengkakan, dll), bau mulut, bekas suntikan.

Saat melakukan pemeriksaan neurologis, perhatian khusus harus diberikan pada kelompok gejala berikut.

Posisi pasien. Perlu diperhatikan kepala yang terlempar ke belakang, yang menunjukkan sindrom meningeal yang jelas ( meningitis, perdarahan subaraknoid), asimetri anggota badan sepanjang sumbu tubuh ( hemiparesis ), posisi lengan dan tungkai dalam keadaan fleksi dan / atau ekstensi (dekortikasi, deserebrasi). Perhatikan adanya kejang (manifestasi sindrom epilepsi, keracunan pada eklamsia, uremia), hormetonia (menunjukkan kerusakan bilateral pada struktur medial diensefalon, khas untuk perdarahan intraventrikular), kedutan fibrilar pada kelompok otot yang berbeda (gangguan elektrolit), hiperkinesis, gerakan otomatis yang tidak disengaja (seperti menghitung koin, berjalan, dll.). eksitasi motorik yang kacau (hipoksia), gerakan seperti mengibaskan diri, mendorong benda imajiner (halusinasi), dll.

Kontak bicara dan ciri-cirinya. Bicara pasien dapat bervariasi dari terperinci, dapat dipahami hingga tidak ada sama sekali. Jika percakapan dengan pasien memungkinkan, orientasinya di tempat, waktu, situasi pribadi, tempo, koherensi, dan kejelasan bicara dinilai. Penting untuk memperhatikan isi bicara ( delirium, halusinasi). Harus diingat bahwa gangguan bicara dapat menjadi gejala lokal kerusakan pada pusat bicara di hemisfer dominan ( afasia ), otak kecil (bicara yang dipindai), inti dari pasangan saraf kranial IX, X dan XII di batang otak (gangguan fonasi, disartria ). Dalam kasus ini, mereka tidak dapat digunakan untuk mengkarakterisasi keadaan kesadaran.

Penyelesaian instruksi dan penilaian reaksi motorik. Dengan adanya kontak bicara, pelaksanaan instruksi motorik dinilai: ketepatan, kecepatan penyertaan dalam tugas, kecepatan pelaksanaan, kelelahan.

Jika pasien tidak mengikuti petunjuk, respons motorik terhadap rangsangan nyeri dinilai. Reaksi terbaik dianggap sebagai reaksi saat pasien melokalisasi nyeri dan melakukan gerakan terkoordinasi untuk menghilangkan rangsangan. Reaksi penarikan kurang terdiferensiasi. Reaksi motorik dalam bentuk ekstensi tonik di lengan atau tungkai, yang sering kali bersifat global dengan keterlibatan kedua sisi, harus dikenali sebagai patologis. Tidak adanya respons motorik terhadap nyeri secara prognostik tidak menguntungkan.

Keadaan bola refleks. Keadaan refleks fisiologis (peningkatan, penekanan, ketidakhadiran) dan disosiasinya sepanjang sumbu tubuh dinilai. Kehadiran refleks patologis, menggenggam dan melindungi, refleks otomatisme oral dicatat. Penilaian bola refleks memberikan informasi penting tentang lokalisasi, tingkat kerusakan otak, dan tingkat penekanan fungsinya.

Membuka mata sebagai respons terhadap suara atau rasa sakit adalah salah satu tanda terpenting dari diagnostik diferensial keadaan terjaga. Jika tidak ada reaksi terhadap pembukaan mata, keadaan tersebut dianggap koma. Perlu diperhitungkan bahwa dalam beberapa kasus kegagalan membuka mata mungkin karena alasan khusus, misalnya, edema kelopak mata bilateral yang diucapkan, kerusakan lokal pada inti saraf okulomotor di batang otak. Terkadang pasien terbaring tidak sadar dengan mata terbuka (koma terjaga), yang mungkin disebabkan oleh keadaan tonus otot yang sesuai. Untuk pasien ini, tidak adanya refleks berkedip dan kedipan mata yang tidak disengaja adalah hal yang umum. Dalam situasi seperti itu, perlu mengandalkan gejala kardinal lain yang membedakan keadaan koma, terutama pada kontak verbal.

Posisi dan gerakan bola mata sangat penting untuk menentukan tingkat kerusakan otak dan membedakan lesi organik dan metabolik. Dengan adanya kontak bicara, gerakan mata sukarela dinilai, memperhatikan pandangan ke atas, volume pandangan ke samping, dan kompatibilitas gerakan mata. Dengan tidak adanya kontak, gerakan mata refleks diperiksa: refleks pandangan ke atas, adanya refleks oculocephalic dan vestibulocephalic. Dalam proses supratentorial, deviasi bola mata ke arah lesi (kerusakan pada bidang adversif) dapat diamati. Ptosis unilateral dan strabismus divergen menunjukkan kerusakan pada saraf okulomotor, yang, dalam kombinasi dengan depresi kesadaran progresif, merupakan ciri khas untuk perkembangan herniasi tentorial. Bahasa Indonesia: Untuk kerusakan organik pada tingkat otak tengah, yang berikut ini adalah tipikal: jarak vertikal bola mata (gejala Magendie), abduksi bola mata ke bawah (gejala Parinaud), strabismus konvergen atau divergen, nistagmus spontan mono atau binokular diagonal atau rotatori. Dengan kerusakan pada tingkat batang otak, gerakan bola mata yang mengambang dan spasmodik bersamaan dan multiarah, nistagmus horizontal atau vertikal binokular atau monokular spontan dapat diamati. Dengan refleks okulosefalik yang normal, putaran kepala pasif yang cepat menyebabkan deviasi mata ke arah yang berlawanan dengan pengembalian cepat ke keadaan semula. Dalam patologi, reaksi ini mungkin tidak lengkap atau tidak ada. Reaksi okulovestibular terdiri dari munculnya nistagmus ke arah iritan saat mengairi liang pendengaran eksternal dengan air es. Ini berubah dengan cara yang sama seperti refleks okulosefalik. Reaksi okulosefalik dan okulovestibuler sangat informatif untuk memprediksi hasil penyakit. Ketidakhadirannya tidak menguntungkan secara prognosis dan paling sering menunjukkan ireversibilitas koma. Perlu diingat bahwa refleks okulosefalik tidak diperiksa jika terjadi cedera tulang belakang leher atau jika ada kecurigaan cedera tersebut.

Status pupil dan reaksinya terhadap cahaya. Perlu diperhatikan konstriksi pupil bilateral (dapat mengindikasikan kerusakan pada area pretektal dan pons, khas untuk uremia, keracunan alkohol, penggunaan zat narkotika). Munculnya anisocoria mungkin merupakan salah satu manifestasi pertama herniasi tentorial. Dilatasi pupil bilateral menunjukkan kerusakan pada tingkat otak tengah. Ini juga khas untuk penggunaan antikolinergik (misalnya, atropin). Sangat penting untuk memeriksa reaksi pupil terhadap cahaya. Tidak adanya reaksi pupil bilateral dalam kombinasi dengan dilatasi pupil (midriasis tetap) merupakan tanda prognostik yang sangat tidak menguntungkan.

Saat memeriksa refleks kornea, seseorang harus berfokus pada reaksi terbaik, karena ketidakhadirannya secara unilateral mungkin disebabkan oleh gangguan sensitivitas kornea dalam kerangka gangguan sensitivitas konduktif, dan bukan kerusakan pada batang tubuh.

Penelitian instrumental dan laboratorium

Dengan tersedianya metode neuroimaging saat ini, CT atau MRI wajib dilakukan saat memeriksa pasien dengan gangguan kesadaran, dan dalam waktu sesingkat mungkin. Selain itu, pemeriksaan memungkinkan Anda untuk segera mengonfirmasi atau menyingkirkan adanya perubahan struktural di otak, yang sangat penting, terutama dalam diagnosis banding gangguan kesadaran dengan etiologi yang tidak diketahui. Jika ada perubahan struktural di otak, hasil CT dan MRI membantu menentukan taktik penanganan pasien (konservatif atau bedah). Jika tidak ada CT dan MRI, perlu dilakukan kraniografi dan spondilografi tulang belakang leher untuk menyingkirkan kerusakan tulang tengkorak dan leher, serta EchoES. Jika pasien dirawat lebih awal dengan dugaan stroke iskemik dan metode pemeriksaan khusus tidak tersedia (perfusi CT, metode difusi dalam MRI), pemeriksaan berulang diperlukan, karena waktu pembentukan fokus iskemik.

Bahasa Indonesia: Sebelum memulai perawatan, perlu segera dilakukan tes laboratorium untuk menentukan setidaknya parameter berikut: glukosa darah, elektrolit, urea, osmolaritas darah, kadar hemoglobin, dan komposisi gas darah. Kedua, tergantung pada hasil CT dan/atau MRI, tes dilakukan untuk menentukan adanya obat penenang dan zat beracun dalam darah dan urin, tes fungsi hati, kelenjar tiroid, kelenjar adrenal, sistem pembekuan darah, kultur darah jika diduga kondisi septik, dll. Jika diduga adanya neuroinfeksi, perlu dilakukan pungsi lumbal (setelah mengecualikan diskus saraf optik kongestif selama oftalmoskopi ) dengan mempelajari komposisi cairan serebrospinal, kadar glukosa, pemeriksaan bakterioskopik dan bakteriologis.

EEG merupakan studi penting pada pasien yang tidak sadar. EEG membantu membedakan koma organik, metabolik, dan psikogenik, serta memungkinkan penggambaran tingkat depresi dan disintegrasi fungsi otak. EEG sangat penting dalam menentukan kematian otak.Studi tentang potensi yang ditimbulkan untuk berbagai jenis rangsangan dapat membantu dalam menentukan kondisi fungsional otak.

Jenis-jenis keadaan kesadaran

Berikut ini adalah jenis-jenis keadaan kesadaran yang dibedakan:

1. kesadaran jernih;
2. kesadaran tidak jelas, di mana pasien, meskipun cerdas, menjawab pertanyaan dengan penundaan dan tidak cukup berorientasi pada lingkungan sekitarnya;
3. pingsan - mati rasa; ketika keluar dari keadaan ini, menjawab pertanyaan dengan kurang cerdas;
4. pingsan - keadaan tumpul; pasien bereaksi terhadap lingkungan, tetapi reaksinya bersifat episodik, jauh dari memadai, dan pasien tidak dapat menjelaskan secara koheren apa yang terjadi atau sedang terjadi padanya;
5. keadaan tidak sadar - koma (depresi kesadaran, seringkali disertai relaksasi otot).

Gangguan kesadaran dapat bergantung pada berbagai proses patologis dalam sistem saraf pusat, termasuk yang terkait dengan gangguan peredaran darah otak, yang paling sering terjadi pada orang lanjut usia dengan gangguan peredaran darah dinamis akibat spasme vaskular, tetapi dapat dikaitkan dengan gangguan anatomi persisten dalam bentuk perdarahan atau iskemia serebral. Dalam beberapa kasus, kesadaran dapat dipertahankan, tetapi gangguan bicara dapat terjadi. Keadaan mengantuk dapat berkembang dengan lesi otak yang menular, termasuk meningitis.

Gangguan kesadaran, termasuk keadaan koma, lebih sering terjadi dengan perubahan signifikan dalam sistem homeostasis, yang menyebabkan kerusakan parah pada organ dalam. Biasanya, dalam semua kasus keracunan endogen tersebut, ada beberapa gangguan pernapasan (pernapasan Cheyne-Stokes, pernapasan Kussmaul, dll.). Yang paling umum adalah uremik, hati, diabetes (dan varietasnya), koma hipoglikemik.

Koma uremik akibat gagal ginjal terminal dan berhubungan dengan retensi limbah nitrogen utama dalam tubuh berkembang secara bertahap dengan latar belakang tanda-tanda lain kerusakan ginjal yang biasanya sudah lanjut (anemia, hiperkalemia, asidosis); lebih jarang, terjadi pada gagal ginjal akut.

Koma hepatik pada kerusakan hati yang parah dapat berkembang cukup cepat. Koma hepatik biasanya didahului oleh perubahan mental yang dapat dianggap sebagai fenomena acak yang mencerminkan sifat karakter pasien (gugup, tidur terbalik).

Koma diabetes (asidosis) dapat berkembang cukup cepat dengan latar belakang kesehatan yang memuaskan, meskipun sering kali disertai rasa haus yang parah disertai keluarnya sejumlah besar urin, yang tidak terpikirkan oleh pasien untuk diberitahukan kepada dokter, yang disertai dengan kulit kering.

Koma hipoglikemik dapat terjadi pada penderita diabetes melitus akibat pengobatan insulin. Meskipun penderita diabetes sangat menyadari rasa lapar - pertanda awal dari kondisi ini, koma juga dapat terjadi secara tiba-tiba (di jalan, dalam transportasi). Dalam kasus ini, penting untuk mencoba menemukan "Buku Penderita Diabetes" milik pasien, yang menunjukkan dosis insulin yang diberikan. Salah satu tanda yang jelas dari koma ini, yang membedakannya dari koma diabetes, adalah kulit yang sangat lembap.

Koma alkohol tidak jarang terjadi. Dalam kasus ini, bau alkohol dapat tercium dari mulut.

Serangan kehilangan kesadaran jangka pendek cukup umum terjadi. Setelah keluar dari kondisi ini, kesehatan yang memuaskan atau baik kembali dengan cukup cepat. Sebagian besar serangan ini dikaitkan dengan penurunan sementara aliran darah otak atau, yang lebih jarang, epilepsi.

Penurunan sirkulasi otak dapat terjadi ketika berbagai mekanisme diaktifkan.

Pingsan sederhana (vasovagal) terjadi karena reaksi refleks yang memperlambat jantung dan sekaligus melebarkan pembuluh darah, terutama di otot rangka. Hal ini dapat mengakibatkan penurunan tekanan darah secara tiba-tiba. Rupanya, kondisi reseptor ventrikel kiri penting, yang seharusnya diaktifkan dengan penurunan signifikan pada keluaran sistoliknya. Peningkatan tonus simpatis (yang meningkatkan kontraksi ventrikel) yang dikombinasikan dengan penurunan tekanan pengisian ventrikel (akibat perdarahan atau dehidrasi) terutama sering menyebabkan hilangnya kesadaran. Rasa sakit, ketakutan, kegembiraan, kerumunan orang di ruangan yang pengap sangat sering menjadi faktor pemicu pingsan. Kehilangan kesadaran biasanya terjadi pada posisi berdiri, jarang duduk dan terutama berbaring. Pingsan tidak terjadi selama berolahraga, tetapi dapat terjadi setelah aktivitas fisik yang berat. Sebelum pingsan, banyak orang sering merasa lemas, mual, berkeringat, merasa panas atau menggigil. Pasien tampak jatuh ke tanah, tampak pucat. Kesadaran biasanya hilang tidak lebih dari satu menit.

Sinkop ortostatik sering terjadi saat berpindah dari posisi berbaring ke posisi berdiri akibat gangguan refleks vasomotor, sering kali saat mengonsumsi berbagai obat, misalnya, selama pengobatan hipertensi arteri secara aktif. Hipotensi ortostatik terjadi pada pasien lanjut usia, terutama dengan kerusakan pembuluh darah pada sistem saraf otonom, yang khususnya umum terjadi pada istirahat di tempat tidur dalam waktu lama.

Pingsan yang disertai gerakan kepala (memutar) dapat disebabkan oleh meningkatnya kepekaan reseptor sinus karotis atau gangguan aliran darah vertebrobasilar, yang dikonfirmasi dengan munculnya bradikardia dengan tekanan jangka pendek pada sinus karotis; insufisiensi vertebrobasilar sering disertai dengan pusing atau diplopia (penglihatan ganda).

Pingsan saat batuk kadang-kadang terjadi pada bronkitis kronis pada pasien obesitas, pletorik yang menyalahgunakan alkohol dan merokok. Hal ini kadang-kadang juga diperparah oleh hiperventilasi, yang menyebabkan vasodilatasi perifer dan vasokonstriksi serebral.

Manuver Valsava (mengejan dengan glotis tertutup), terkadang digunakan sebagai uji fungsional dalam kardiologi dan pulmonologi, dapat mengurangi curah jantung sedemikian rupa sehingga menyebabkan sinkop. Sinkop selama aktivitas fisik dapat terjadi pada pasien dengan penyakit jantung berat dengan ejeksi darah yang terhalang (obstruksi) dari ventrikel kiri ( stenosis aorta ).

Serangan sinkop terjadi dengan berbagai gangguan irama jantung, yang menyebabkan penurunan curah jantung dan gangguan suplai darah ke otak, terutama pada pasien lanjut usia. Sifat serangan tersebut diperjelas dengan pengamatan elektrokardiografi jangka panjang ( pemantauan Holter ).

Kejang epilepsi merupakan penyebab penting lain dari hilangnya kesadaran jangka pendek akibat gangguan pada proses listrik di neuron otak. Gangguan ini terjadi di area otak yang terbatas atau menyebar luas. Yang lebih jarang, kejang terjadi selama demam atau menstruasi sebagai respons terhadap kilatan cahaya atau suara keras. Kejang grand mal ditandai dengan serangan mendadak dan perkembangan kejang. Mata tetap terbuka dan miring ke satu sisi, kaki lurus, dan wajah penuh darah. Jatuh tiba-tiba dapat menyebabkan cedera kepala. Buang air kecil yang tidak disengaja dan menggigit lidah adalah hal yang umum.

Pada kejang ringan (petit mal), hilangnya kesadaran berlangsung sangat singkat, pasien tampak tidak sadar selama beberapa detik, kejang seperti itu dapat berulang setiap hari. Kadang-kadang, pada epilepsi, kesadaran tidak hilang sepenuhnya, meskipun halusinasi visual mungkin terjadi, diikuti oleh hilangnya kesadaran total. Sebagian besar pasien tidak ingat apa yang terjadi pada mereka selama kejang.

Kadang-kadang kejang seperti itu pada orang dengan epilepsi dalam keluarga, yang dimulai sejak masa kanak-kanak, dapat berulang selama bertahun-tahun, yang menunjukkan tidak adanya fokus kerusakan organik di otak. Kejang yang dimulai pada masa dewasa dapat dikaitkan dengan pertumbuhan tumor otak. Munculnya sakit kepala dan gejala otak fokal lainnya menegaskan asumsi ini.

Kejang yang terjadi di pagi hari saat perut kosong atau setelah puasa yang lama menunjukkan tumor yang mengeluarkan insulin (episodenya bergantung pada hipoglikemia). Kejang epileptoid dapat dipicu oleh beberapa obat, terutama selama periode penghentiannya yang cepat (beberapa obat penenang dan hipnotik).

Kejang epilepsi terkadang menyerupai narkolepsi dan katalepsi. Narkolepsi ditandai dengan serangan di mana pasien merasakan keinginan yang tak tertahankan untuk tidur. Katalepsi ditandai dengan serangan kelemahan yang parah, yang menyebabkan pasien dapat jatuh tanpa kehilangan kesadaran.

Serangan histeris terkadang disertai dengan kesadaran yang kabur dan manifestasi seperti inkontinensia urin dan menggigit lidah. Namun, tidak ada deviasi mata ke satu sisi, peningkatan pengisian darah dan sianosis pada wajah (seperti pada epilepsi). Serangan histeris lebih sering terjadi di hadapan orang lain. Gerakan anggota tubuh biasanya terkoordinasi dan sering diarahkan secara agresif terhadap orang-orang di sekitarnya.

Dengan demikian, serangan disertai hilangnya kesadaran dapat dikaitkan dengan penyebab berbeda, dipicu oleh faktor berbeda, dan sifatnya dikenali sebagai hasil identifikasi dan analisis gejala yang menyertainya.