Hiperparatiroidisme - Ikhtisar Informasi

Hiperparatiroidisme - osteodistrofi fibrokistik, penyakit Recklinghausen - penyakit yang berhubungan dengan hiperproduksi hormon paratiroid patologis oleh kelenjar paratiroid yang hiperplastik atau berubah akibat tumor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Menurut sebagian besar penulis, hiperparatiroidisme terjadi dengan frekuensi 1:1000 orang, wanita lebih sering sakit 2-3 kali lipat daripada pria. Hiperparatiroidisme terutama terjadi pada orang berusia 20-50 tahun. Anak-anak, remaja, dan orang tua jarang mengalaminya. Namun, ada beberapa kasus hiperparatiroidisme primer bawaan.

Untuk melakukan skrining hiperparatiroidisme, kadar kalsium serum diukur pada 50.000 orang; ditemukan beberapa lusin serum dengan kadar kalsium tinggi. Baru-baru ini diketahui bahwa hiperparatiroidisme primer juga dapat terjadi dengan normokalsemia.

Penyebab hiperparatiroidisme

Ada hiperparatiroidisme primer, sekunder dan tersier.

Pada hiperparatiroidisme primer (I HPT), hiperproduksi hormon paratiroid biasanya dikaitkan dengan perkembangan adenoma kelenjar paratiroid yang berfungsi secara otonom (adenoma paratiroid), lebih jarang - dua atau lebih adenoma, dengan hiperplasia difus atau kanker kelenjar paratiroid.

Hiperparatiroidisme sekunder (II HPT) merupakan hiperproduksi hormon paratiroid reaktif oleh hiperfungsi dan/atau hiperplastik OHTG pada kondisi hiperfosfatemia berkepanjangan dan defisiensi 1,25 (OH) ₂ D _{3 pada}gagal ginjal kronik;hipokalsemia kronik pada penyakit gastrointestinal dengan gangguan penyerapan ( sindrom malabsorpsi ).

Hiperparatiroidisme tersier (III HPT) adalah kondisi yang terkait dengan perkembangan adenoma OGD dan fungsi otonomnya dalam kondisi II HPT yang berkepanjangan (menurut prinsip "hiperfungsi-hiperplasia-tumor"). Pada I dan III HPT, terjadi pelanggaran umpan balik antara kadar kalsium dalam serum darah dan sekresi PTH yang berlebihan.

Pada tahun 1891, ahli patologi F. Recklinghausen memberikan gambaran klasik tentang osteodistrofi yang meluas, disertai dengan pembentukan kista dan tumor cokelat di tulang, dan karakteristik histologisnya. Meskipun F. Recklinghausen secara keliru menganggapnya sebagai hasil dari proses peradangan kronis, tidak diragukan lagi bahwa unsur-unsur inilah yang membentuk gambaran klinis dan morfologis osteodistrofi hiperparatiroid.

Pentingnya hiperfungsi kelenjar paratiroid dalam perkembangan perubahan tulang dibuktikan oleh studi klasik AV Rusakov (1924-1959), yang menunjukkan bahwa dengan hiperparatiroidisme, proses penghancuran substansi tulang dipercepat secara tajam, yang dikombinasikan dengan penggantian sumsum tulang berlemak dengan jaringan fibrosa dan sel raksasa dan pembentukan jaringan tulang baru (osteoblastik). Pada saat yang sama, laju pemulihannya tertinggal dari laju resorpsi, yang menjelaskan perkembangan osteoporosis.

Pertumbuhan sel raksasa (epulida) terdiri dari sel-sel yang memiliki fungsi osteoblas dan osteoklas, sehingga disebut osteoklastoma (G. Lievre), atau osteoblastoklastoma. Alasan pembentukan elemen kistik pada GPT tidak sepenuhnya jelas. Ini adalah rongga yang berisi cairan kecokelatan dan zat-zat mukoid. Mereka bisa tunggal atau ganda, seperti "busa sabun". Mereka dianggap sebagai manifestasi dari pendarahan atau perubahan degeneratif pada jaringan tulang. Diketahui bahwa ada transisi langsung pembuluh darah tulang ke dalam ruang spons di antara sel-sel pertumbuhan tumor tulang, di mana saluran terbentuk mirip dengan suplai darah utama mesenkim embrionik. Fitur nutrisi ini menyebabkan pengendapan hemosiderin di dalamnya dengan pembentukan warna tumor coklat.

Bahasa Indonesia: Pada hiperparatiroidisme, resorpsi tulang terjadi dengan cara normal (osteoklastik). Pembentukan baru (dengan munculnya osteoblas normal dan pembentukan osteoid) tulang muda yang masih lemah mineralisasi terjadi, dalam struktur yang terdapat jumlah kalsium yang lebih sedikit daripada pada tulang tua yang matang. Hiperkalsemia, yang menjadi ciri khas hiperparatiroidisme, dari sudut pandang ini adalah fenomena biokimia sekunder yang mudah terlihat. Dalam kondisi normal, reorganisasi jaringan tulang terjadi secara harmonis, dengan pelestarian struktur tulang alami. Pada hiperparatiroidisme, proses ini merupakan manifestasi dari percepatan paling tajam dari perubahan regenerasi tulang yang ada secara normal dan terus-menerus. Reorganisasi tidak teratur. Karena penipisan kalsium, tulang menjadi lunak dan fleksibel; di bawah pengaruh stres, kelengkungan dan fraktur patologis mudah terjadi.

Perubahan ginjal pada hiperparatiroidisme meliputi poliuria dengan hipoisostenuria dan rasa haus sebagai salah satu manifestasi awal. Patogenesis gejala-gejala ini tidak diragukan lagi melibatkan pengaruh peningkatan ekskresi kalsium dengan urin. Kelebihannya merusak epitel tubulus ginjal, meningkatkan ekskresi air. Perlu diingat bahwa hiperkalsiuria idiopatik (tanpa hiperkalsemia) juga terjadi dengan poliuria. Diketahui juga bahwa hiperparatiroidisme meningkatkan ekskresi air oleh ginjal. Telah terbukti bahwa hiperparatiroidisme mengurangi sensitivitas tubulus ginjal terhadap hormon antidiuretik (ADH). Mekanisme efek ini tidak cukup jelas.

Penyebab nefrolitiasis berulang yang persisten dengan pembentukan batu bilateral multipel atau batu koral yang sering terjadi pada 10-15% kasus adalah hiperparatiroidisme. Pembentukan batu ginjal dikaitkan dengan hiperkalsemia dan hiperkalsiuria, dan laju perkembangan serta tingkat keparahan nefrolitiasis tidak selalu sejajar dengan tingkat kerusakan tulang. Pada hiperparatiroidisme, batu biasanya berupa oksalat, oksalat-fosfat, dan fosfat, yang lebih jarang adalah pembentukan yang terdiri dari urat.

Manifestasi terpenting dari patologi ginjal pada hiperparatiroidisme adalah impregnasi parenkim ginjal dengan garam kalsium - nefrokalsinosis. Menurut OV Nikolaev dan VN Tarkaeva (1974), ini adalah manifestasi kerusakan lanjut pada bagian distal tubulus ginjal, ketika konglomerat garam kalsium menyumbat lumen tubulus dan, bertambah besar, menjadi terlihat di parenkim ginjal secara radiografis. Dalam kasus ini, gagal ginjal kronis terjadi dan berkembang, disertai dengan hipertensi arteri ginjal, yang praktis tidak dapat dipulihkan bahkan jika hiperparatiroidisme dihilangkan.

Hiperparatiroidisme ditandai dengan perkembangan penyakit tukak lambung dengan kerusakan dominan pada duodenum, lebih jarang - kerongkongan, lambung dan usus halus. Asal usul penyakit tukak lambung pada hiperparatiroidisme belum ditetapkan. Rupanya, peran penting dalam perkembangan tukak paratiroid dimainkan oleh hiperkalsemia dengan arteriosklerosis dan kalsifikasi pembuluh darah secara umum dan, khususnya, pembuluh lambung, serta duodenum, dengan gangguan suplai darah dan trofisme selaput lendir. Efek langsung hormon paratiroid pada selaput lendir saluran pencernaan tidak dikecualikan (dalam percobaan, ketika hormon paratiroid diberikan, perdarahan, nekrosis, peningkatan sekresi jus lambung dengan peningkatan kandungan pepsin dan asam klorida dicatat), meskipun asumsi tentang peran dominan hipersekresi jus lambung dengan peningkatan kandungan asam klorida di dalamnya tidak dikonfirmasi oleh semua penulis.

Gejala hiperparatiroidisme

Hiperparatiroidisme biasanya berkembang secara perlahan dan bertahap. Gejala hiperparatiroidisme bervariasi. Gejala awal (tergantung pada sifat lesi yang dominan). Mungkin ada perubahan yang bersifat terapeutik (terutama gastrointestinal), urologi, traumatis, reumatologi, gigi, neuropsikiatri. Ketidakpastian keluhan pada periode awal hiperparatiroidisme menyebabkan diagnosis yang salah atau tertunda pada sebagian besar pasien.

Gejala pertama penyakit ini biasanya kelemahan umum dan otot, kelelahan cepat. Kelemahan dan nyeri pada kelompok otot individu, terutama di ekstremitas bawah, muncul. Menjadi sulit untuk berjalan (pasien tersandung, jatuh), bangun dari kursi (diperlukan dukungan di tangan), naik trem, bus, gaya berjalan bebek dan kelonggaran pada persendian berkembang, nyeri terasa di kaki (kaki datar) karena relaksasi otot. Semua gejala ini berhubungan dengan hiperkalsemia, yang menyebabkan penurunan rangsangan neuromuskular dan hipotonia otot. Pasien terbaring di tempat tidur karena kelemahan yang parah, kadang-kadang bahkan sebelum patah tulang muncul. Kulitnya pucat, kering.

Beberapa tanda awal hiperparatiroidisme adalah rasa haus dan poliuria disertai penurunan kepadatan relatif urin. Fenomena ini sering dianggap sebagai diabetes insipidus. Namun, upaya pengobatan dengan obat antidiuretik (pituitrin, adiurekrin, adiuretin) tidak berhasil. Sindrom insipid ini disebabkan oleh gangguan penyerapan air ginjal akibat ketidakpekaan tubulus ginjal terhadap hormon antidiuretik akibat kerusakan tubulus akibat kalsiuria masif.

Seringkali terjadi penurunan berat badan, disertai dengan hilangnya nafsu makan secara tiba-tiba, mual, muntah, poliuria, dehidrasi; penurunan berat badan dapat mencapai 10-15 kg selama 3-6 bulan sakit.

Tahap awal hiperparatiroidisme ditandai dengan mengendurnya dan hilangnya gigi sehat, yang disebabkan oleh osteoporosis rahang dan rusaknya lamina dura alveoli, serta terbentuknya epuli rahang - formasi kistik yang berasal dari paratiroid, biasanya mengandung sel raksasa atau jaringan fibroretikuler atau cairan coklat.

Salah satu tanda awal hiperparatiroidisme adalah nyeri pada daerah kerangka yang terkena, terutama di kaki, di daerah tulang tubular, terkait dengan berjalan, perubahan posisi, palpasi daerah yang berubah. Pada tahap hiperparatiroidisme selanjutnya, deformasi rangka dan fraktur yang sering terjadi dengan trauma minimal yang tidak memadai (fraktur patologis) mendominasi. Konfigurasi dada, panggul, tulang belakang, dan anggota badan berubah. Karena deformasi anggota badan dan fraktur kompresi vertebra, tinggi pasien berkurang 10-15 cm atau lebih. Fraktur pada hiperparatiroidisme kurang menyakitkan dibandingkan dengan orang sehat. Penyembuhan terjadi lebih lambat, dengan pembentukan kapalan besar yang kuat, sehingga fraktur berulang di tempat yang sama tidak terjadi. Deformasi rangka dikaitkan dengan penyembuhan fraktur yang tidak tepat, pembentukan sendi palsu, serta kelengkungan karena kekuatan mekanis tulang yang tidak mencukupi.

Dalam analisis 77 riwayat kasus individu dengan tulang dan bentuk campuran hiperparatiroidisme, manifestasi tulang diamati dengan frekuensi berikut: nyeri tulang - pada 72 pasien, fraktur patologis - pada 62, kelainan bentuk tulang - pada 41, pseudoarthrosis - pada 76, osteoporosis - pada 68, kista tulang - pada 49 (termasuk di kubah tengkorak - pada 23), osteoporosis (dan kista) di tulang belakang - pada 43, resorpsi subperiosteal falang tulang - pada 35, tulang lainnya - pada 8, kehilangan gigi - pada 29, perubahan "Pagetoid" pada tengkorak - pada 8 pasien.

VV Khvorov (1940) mengidentifikasi 3 jenis osteodistrofi hiperparatiroid: osteoporosis, tipe “Pagetoid” dan bentuk fibrokistik (klasik).

Pada osteodistrofi hiperparatiroid, osteoporosis tersebar luas, secara radiografis ditandai dengan granularitas seragam, pola "milier" berpori halus. Seiring perkembangannya, lapisan kortikal tulang menjadi lebih tipis, pola radiografis struktur tulang hilang, kista tulang muncul, yang, jika bertambah, merusak tulang, menyebabkan pembengkakan dan tonjolan lokal. Ada juga kista dengan banyak jembatan (seperti "gelembung sabun"). Kista tersebut mengandung sel raksasa atau jaringan fibroretikuler, terkadang diresapi dengan hemosiderin. Ini adalah tumor "coklat". Tulangnya cacat, melengkung, ada fraktur patologis, seringkali multipel. Paling sering, fraktur terjadi pada tulang tubular, tulang rusuk, tulang belakang. Tulang panggul berubah bentuk secara tajam, berbentuk seperti "kartu hati", tulang paha - "tongkat gembala", tulang rusuk menyerupai lonceng, tulang belakang (biasanya toraks dan lumbar) - "ikan", deformasi tulang belakang ( kifosis, skoliosis, kifoskoliosis) berkembang. Perubahan pada sendi terjadi dalam bentuk artrosis yang bersifat deformasi.

Fenomena resorpsi subperiosteal - resorpsi subperiosteal zat tulang, paling sering - di falang terminal tulang, lebih jarang - di area ujung akromial klavikula, tepi atas tulang rusuk, sangat khas. Lapisan kortikal alveoli gigi menghilang. Epulida rahang atas dan bawah bersifat patognomonik. Di area kubah tengkorak, dengan latar belakang osteoporosis, terkadang ada area reorganisasi dengan sklerosis berbintik (tipe "Pagetoid"). Hiperparatiroidisme menyebabkan berbagai perubahan pada organ dalam. Dalam hal ini, selain bentuk tulang, bentuk penyakit visceropatik dan campuran juga dibedakan. Namun, pembagian seperti itu bersifat sewenang-wenang dan hanya mencerminkan manifestasi penyakit yang paling mencolok yang terjadi selama pemeriksaan pada pasien tertentu.

Di antara manifestasi ginjal hiperparatiroidisme, selain poliuria dengan hipoisostenuria, reaksi alkali urin sering dicatat, yang dikaitkan dengan ketidakmampuan relatif ginjal untuk mengeluarkan ion hidrogen yang disebabkan oleh hormon paratiroid. Kemudian, nefrokalsinosis, gagal ginjal kronis progresif, dan uremia mendominasi, yang merupakan konsekuensi dari tahap kerusakan nefron lebih lanjut dan, sebagai aturan, tidak dapat dipulihkan. Perubahan pada ginjal juga menyebabkan hipertensi arteri, yang sering menyertai hiperparatiroidisme. Pembentukan batu di saluran kemih merupakan fenomena umum hiperparatiroidisme dan terjadi pada hampir % pasien. Ini juga bisa menjadi konsekuensi dari hiperkalsiuria. Batu bersifat bilateral, multipel, seringkali masif, dengan kecenderungan kambuh.

Batu pada nefrokalsinosis hiperparatiroid hampir selalu radiopak dan terdeteksi pada gambaran umum sistem urinari. Batu dapat memiliki berbagai bentuk, yang khas adalah batu "karang" yang mengisi seluruh pelvis ginjal dan kaliks. Penumpukan garam kalsium dalam sistem tubulus (nefrokalsinosis) juga memiliki gambaran radiografi yang khas - bayangan ginjal seperti keranjang.

Nefrokalsinosis diseminata merupakan manifestasi kerusakan ginjal berat, disertai gagal ginjal progresif, yang seringkali memberikan prognosis kurang baik.

Perlu dicatat bahwa gagal ginjal dan nefrolitiasis dapat berkembang setelah pengangkatan adenoma paratiroid, yaitu setelah eliminasi hiperparatiroidisme.

Gejala gastrointestinal dari penyakit ini meliputi mual, kadang muntah, kehilangan nafsu makan, perut kembung, dan sembelit. Hiperkalsemia akut menyebabkan nyeri perut dengan berbagai penyinaran. Lesi organik pada saluran pencernaan juga merupakan karakteristik: tukak lambung yang terlokalisasi di duodenum, lebih jarang di bagian lain usus, di lambung, esofagus, terjadi dengan tingkat sekresi lambung yang tinggi, disertai perdarahan, eksaserbasi yang sering dan kambuh. Beberapa tukak dengan berbagai lokasi, tukak kalus yang dalam, gastritis erosif dan enterokolitis ditemukan.

Penyakit pankreas ( pankreatitis, kalkulus pankreas, kalsinosis pankreas), kolesistitis kalkulus tidak jarang terjadi. Perjalanan penyakit ini pada hiperparatiroidisme tidak berbeda dari yang biasa. Yang menarik adalah pada pankreatitis, kadar kalsium dalam serum darah menurun, mungkin karena aksi glukagon, yang disekresikan secara berlebihan selama pankreatitis.

Hiperparatiroidisme ditandai dengan perubahan EKG - pemendekan interval ST. Gejala neurologis terdiri dari gejala penurunan rangsangan neuromuskular, penurunan refleks tendon, dan sindrom radikular sekunder dengan latar belakang perubahan kompresi pada tulang belakang. Gangguan mental pada hiperparatiroidisme bervariasi: kelelahan mental yang cepat, mudah tersinggung, mudah menangis, mengantuk di siang hari. Beberapa pasien mengalami depresi, yang lain - agitasi mental, terutama yang terlihat pada krisis hiperparatiroid.

Perubahan metabolisme kalsium dan fosfor merupakan tanda patognomonik untuk hiperparatiroidisme: hiperkalsemia dengan hiperkalsiuria, hipofosfatemia dengan tingkat ekskresi fosfor yang tidak konstan dalam urin, aktivitas alkali fosfatase yang tinggi. Yang terakhir mencerminkan aktivitas proses osteoblastik di tulang rangka. Indikator langsung aktivitas kelenjar paratiroid adalah studi hormon paratiroid dalam darah.

Krisis hiperkalsemia

Komplikasi serius dari hiperparatiroidisme adalah krisis hiperkalsemia hiperparatiroid - kondisi peningkatan kalsium yang tajam dan cepat dalam darah karena produksi hormon paratiroid yang berlebihan. Kondisi yang mengancam jiwa pasien terjadi ketika kadarnya mencapai 3,5-5 mmol / l (14-20 mg%). Faktor-faktor yang memicu perkembangan krisis hiperparatiroid adalah patah tulang patologis spontan, infeksi, keracunan, imobilisasi, kehamilan, dehidrasi, diet kaya kalsium, mengonsumsi obat antasida dan alkali. Krisis hiperparatiroid berkembang secara tiba-tiba. Mual, muntah yang tidak terkendali, haus, nyeri otot dan sendi,nyeri perut akut dengan lokasi yang tidak jelas ("perut akut"), peningkatan suhu tubuh hingga 40 ° C, dan gangguan kesadaran muncul. Metastasis kalsium dapat terjadi di jaringan lunak, paru-paru, otak, dan ginjal. Karena kejang yang tajam pada organ perut, perdarahan, perforasi ulkus, pankreatitis, dll. dapat terjadi, yang memerlukan observasi bedah.

Selama krisis, gagal ginjal dapat meningkat, berkembang menjadi koma uremik (oliguria, peningkatan kadar urea, kreatinin, nitrogen residual, dan retensi fosfat yang tajam). Gangguan mental berkembang, yang dapat terjadi dalam dua cara: dengan kantuk, kelesuan, perkembangan pingsan, atau, sebaliknya, dengan agitasi tajam, halusinasi, delirium, dan kejang. Krisis hiperkalsemia dapat menyebabkan gagal kardiovaskular, kolaps, edema paru, infark paru dan ginjal, dan trombosis pembuluh darah utama. EKG menunjukkan pemendekan interval ST, pendataran atau inversi gelombang T di sadapan II dan III. Darah mengandung kandungan kalsium yang meningkat tajam, dan penurunan kandungan fosfor, magnesium, dan kalium. Dengan perkembangan gagal ginjal akut, kandungan fosfor dapat meningkat.

Prognosisnya tergantung pada ketepatan waktu diagnosis dan perawatan, tetapi angka kematiannya tinggi dan mencapai 50-60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostik hiperparatiroidisme

Diagnosis hiperparatiroidisme, terutama pada tahap awal penyakit, sulit. Diagnosis didasarkan pada anamnesis, parameter klinis, radiologis, biokimia, dan hormonal. Tanda klinis patognomonik adalah perubahan pada organ penglihatan - kalsifikasi di area kelopak mata, keratopati, dari EKG - pemendekan interval ST.

Informasi penting untuk diagnosis hiperparatiroidisme disediakan oleh metode pemeriksaan sinar-X. Pemeriksaan sinar-X berulang pada tulang dengan agen kontras sinar-X kepadatan standar, pemindaian rangka dengan ¹³¹ 1-difosfonat, dan absorptiometri foton-γ digunakan untuk mengkarakterisasi keadaan rangka dalam dinamika.

Hiperparatiroidisme didasarkan pada gangguan metabolisme fosfor-kalsium. Studi parameter biokimia mengungkapkan peningkatan kandungan kalsium dalam serum darah; ini adalah tanda hiperparatiroidisme yang paling penting. Kadar kalsium normal adalah 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%). Pada hiperparatiroidisme, meningkat menjadi 3-4 mmol/l, dan dalam kondisi krisis hiperparatiroid - hingga 5 mmol/l dan lebih. Terkadang ada pasien dengan hiperparatiroidisme normokalsemik. Namun, pada sebagian besar dari mereka, penurunan kandungan kalsium serum terjadi pada tahap akhir penyakit dan dijelaskan oleh gangguan fungsi ginjal, kadar fosfat serum progresif (karena penurunan pembersihannya), yang merupakan tanda prognostik yang buruk. Fraksi aktif kalsium serum adalah kalsium terionisasi. Kadarnya adalah 1,12-1,37 mmol/l. Fraksi ini memiliki signifikansi biologis terbesar; jumlah kalsium yang terikat hampir sama (terutama dengan albumin, dan sedikit dengan globulin).

Saat menilai total kadar kalsium serum, penyesuaian harus dilakukan tergantung pada kadar albumin: jika kadar albumin serum kurang dari 40 g/L, 0,1 mmol/L ditambahkan ke total kadar kalsium yang ditentukan (dalam mmol/L) untuk setiap 6 g/L zat yang hilang. Sebaliknya, jika kandungannya lebih dari 40 g/L, 0,1 mmol/L kalsium dikurangi untuk setiap kelebihan 6 g/L albumin.

Misalnya, kalsium serum total adalah 2,37 mmol/l, albumin adalah 34 g/l, koreksi adalah (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; kalsium serum adalah 2,64 mmol/l, albumin adalah 55 g/l, koreksi adalah (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; kalsium serum adalah 2,48 mmol/l, albumin adalah 40 g/l, koreksi tidak diperlukan. Ini terutama penting dalam kondisi disproteinemia. Aktivitas pengikatan kalsium ke protein serum bergantung pada pH dan menurun dalam kondisi asidosis. Pada hiperparatiroidisme primer, peningkatan konsentrasi klorida dan asidosis diamati masing-masing pada 85-95 dan 67% pasien.

Hiperparatiroidisme ditandai dengan peningkatan kalsiuria (normal = 200-400 mg/hari). Kandungan fosfor serum berkurang pada hiperparatiroidisme dan meningkat hanya dengan perkembangan gagal ginjal kronis. Ekskresi fosfor dalam urin adalah nilai yang tidak konstan (baik pada orang sehat maupun pada hiperparatiroidisme) dan tidak memiliki nilai diagnostik yang jelas.

Indikator biokimia penting dalam hiperparatiroidisme adalah studi tentang aktivitas alkali fosfatase. Aktivitas utama enzim ini mencirikan intensitas proses metabolisme dalam jaringan tulang (fraksi tulang dari enzim). Tingkat aktivitas tertinggi (hingga 16-20 unit Bodansky dengan norma 2-4 unit) ditentukan pada osteitis fibrokistik (dibandingkan dengan bentuk osteoporosis dan terutama visceropatik). Indikator aktivitas proses destruktif dalam matriks organik tulang adalah kandungan asam sialik dan oksiprolin dalam darah, serta intensitas ekskresi yang terakhir dalam urin. Oksiprolin adalah produk degradasi kolagen, tingkat asam sialik mencerminkan intensitas penghancuran mukopolisakarida matriks tulang.

Metode diagnostik yang lebih langsung dan informatif adalah menentukan kadar hormon paratiroid dalam darah, yang selalu meningkat pada hiperparatiroidisme. Menurut penelitian, hiperparatiroidisme primer terjadi dengan peningkatan kadar hormon paratiroid sebanyak 8-12 kali lipat dibandingkan dengan batas atas normal dan mencapai 5-8 ng/ml atau lebih.

Tes fungsional digunakan untuk mendiagnosis hiperparatiroidisme, yang memungkinkan seseorang untuk menilai tingkat otonomi kelenjar paratiroid. Sebagian besar dari mereka pada orang sehat dan tanpa adanya adenoma otonom kelenjar paratiroid menyebabkan peningkatan kadar hormon paratiroid dalam darah, dan dengan adanya adenoma tidak secara signifikan mengubah aktivitas sekresi hormon paratiroid yang awalnya telah meningkat:

• dengan hipoglikemia insulin; insulin dengan dosis 0,05 U/kg (diberikan secara intravena) menyebabkan peningkatan kadar hormon paratiroid hingga 130% dalam waktu 15 menit dibandingkan dengan kandungan basalnya;
• dengan adrenalin; dalam dosis 2,5-10 mcg/menit, kadar hormon paratiroid meningkat. Data tentang efek norepinefrin pada sekresi hormon paratiroid saling bertentangan;
• dengan sekretin; pada individu sehat, kadar hormon paratiroid meningkat tajam tanpa mengubah kandungan kalsium dalam darah, mungkin karena tindakan jangka pendek;
• dengan kalsitonin; meningkatkan kadar hormon paratiroid dan menurunkan kadar kalsium pada orang sehat; meningkatkan kadar yang pertama dan menurunkan (tetapi tidak sampai normal) kadar yang kedua pada hiperparatiroidisme primer (kadar hormon paratiroid tidak berubah hanya dengan peningkatan awal yang sangat tajam dan adanya adenoma kelenjar paratiroid dengan otonomi penuh). Pada hiperkalsemia etiologi lain, kalsitonin tidak mempengaruhi kadar hormon paratiroid dalam darah, yang memungkinkan membedakan hiperparatiroidisme dari bentuk hiperkalsemia lainnya;
• penentuan osteocalcin - protein tulang yang mengandung asam y-karboksi-glutamat (Gluprotein tulang) dalam serum dan asam y-karboksiglutamat (y-Glu) dalam urin, yang mencerminkan peningkatan resorpsi tulang dan menjadi penanda biokimia hiperparatiroidisme primer.

Jenis penelitian berikut digunakan untuk tujuan diagnostik topikal.

Metode non-invasif:

• radiografi (tomografi) ruang retrosternal dengan kontras esofagus dengan suspensi barium (uji Reinberg-Zemtsov), yang memungkinkan mendeteksi adenoma kelenjar paratiroid yang berdekatan dengan esofagus, dengan diameter minimal 1-2 cm;
• pemindaian radioisotop kelenjar paratiroid dengan ⁷⁵ 5e-selenium-metionina, yang memiliki kemampuan untuk terakumulasi secara aktif di kelenjar paratiroid. Untuk memblokir juga penggabungan ⁷⁵ 5e-selenium-metionina yang cukup tinggi ke dalam kelenjar tiroid, yang mengganggu deteksi adenoma paratiroid; penelitian dilakukan dengan latar belakang penekanan fungsi tiroid dengan triiodotironin. Untuk meningkatkan aktivitas kelenjar paratiroid, diet dengan kandungan kalsium yang dikurangi diresepkan sebelum pengujian;
• Pemeriksaan ultrasonografi (echotomography) merupakan metode yang sangat sensitif dan spesifik;
• tomografi terkomputasi (tomodensitometri);
• termografi.

Metode invasif:

• arteriografi selektif dengan zat kontras dan pewarna. Yang paling umum digunakan adalah larutan toluidine blue 1% dalam larutan glukosa 5%;
• Kateterisasi vena dengan pengambilan sampel darah selektif untuk menentukan hormon paratiroid.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Perbedaan diagnosa

Hiperparatiroidisme adalah penyakit dengan gejala polimorfik, yang melibatkan berbagai organ dan sistem tubuh. Penyakit ini dapat terjadi di bawah "topeng" penyakit tulang sistemik yang bersifat genetik dan metabolik, menyerupai gagal ginjal kronis, urolitiasis, tukak lambung dan tukak duodenum, pankreatitis, diabetes insipidus, dll. Diagnosis banding hiperparatiroidisme yang paling sulit adalah dengan penyakit tulang.

Displasia fibrosa merupakan penyakit bawaan yang muncul pada masa kanak-kanak, sedangkan hiperparatiroidisme paling sering menyerang orang paruh baya. Penyakit ini terjadi dengan perubahan pada satu tulang (bentuk monostotik) atau beberapa tulang (bentuk poliostotik), ada kasus dengan kerusakan pada tulang di separuh tubuh. Fokus penyakit ini secara radiologis menyerupai kista paratiroid, tetapi terletak pada latar belakang kerangka yang tidak berubah. Pelanggaran kondisi umum pasien, perubahan besar dalam metabolisme kalsium-fosfor biasanya tidak diamati.

Kombinasi displasia fibrosa dengan perkembangan seksual dan fisik dini serta bintik-bintik berwarna "kopi" pada kulit (terutama pada anak perempuan) merupakan gambaran sindrom F. Albright. Pada tahun 1978, S. Fankoni, S. Prader menemukan ketidakpekaan terhadap hormon paratiroid pada pasien dengan sindrom ini, seperti pada pseudohipoparatiroidisme tipe I.

Penyakit Paget (osteitis yang merusak, "menodai" atau osteodistrofi) menimbulkan kesulitan dalam diagnosis banding, terutama dengan bentuk hiperparatiroidisme "Pagetoid". Ini adalah penyakit yang tidak jelas asalnya, khas untuk orang tua dan pikun, yang menyebabkan kerusakan aktif dan pembaruan jaringan tulang yang dominan secara intensif. Penyakit ini dimulai tanpa gejala dan dengan nyeri tulang ringan dengan latar belakang kondisi umum yang baik. Kandungan kalsium dan fosfor dalam darah tidak berubah, kadar alkali fosfatase meningkat, tidak ada osteoporosis umum. Sebaliknya, tulang yang dibangun kembali memiliki banyak area pemadatan dengan pola "kapas" yang khas. Lokalisasi lesi yang dominan juga berbeda pada penyakit ini. Pada penyakit Paget, tulang tengkorak dan iliaka paling sering berubah, fungsi ginjal tidak terganggu. Tidak ada kecenderungan nefrokalkulus.

Osteogenesis imperfekta merupakan penyakit genetik yang terdeteksi sejak masa kanak-kanak. Karena warna sklera yang khas, penyakit ini disebut "sindrom sklera biru". Pada sebagian besar kasus, penyakit ini terjadi karena kerapuhan tulang yang patologis, terbentuknya kalus tulang yang tebal di tempatnya, dan perawakan yang pendek. Terdapat malformasi tulang, peningkatan mobilitas sendi, dan gangguan pendengaran. Kondisi umum pasien tidak berubah secara signifikan. Pergeseran biokimia hanya diamati sesekali, tetapi tes fungsional dapat memberikan indikator yang sama seperti pada hiperparatiroidisme.

Pada tumor ganas berbagai organ dengan metastasis tulang, proses metastasis di tulang menyebabkan perkembangan fraktur patologis dan fraktur kompresi vertebra. Secara radiografis, fokus pencerahan yang jelas terdeteksi dengan latar belakang struktur tulang yang tidak berubah. Kadar kalsium dan fosfor dalam serum biasanya normal, tetapi kandungan kalsium mungkin meningkat. Perlu untuk memperhitungkan kemampuan beberapa jenis tumor untuk secara ektopik menghasilkan hormon paratiroid atau peptida dengan aktivitas seperti PTH (pseudohiperparatiroidisme) dan prostaglandin, yang menyebabkan hiperkalsemia. Beberapa obat sitostatik juga memiliki efek hiperkalsemia. Penyakit sistem darah juga dapat terjadi dengan hiperkalsemia (misalnya, leukemia kronis).

Yang penting adalah diagnosis banding dengan multiple myeloma ( plasmacytoma, penyakit Kahler-Rustitsky), yang memiliki banyak tanda serupa dengan hiperparatiroidisme: massa tulang menurun, pencerahan seperti kista pada tulang, hiperkalsemia. Perbedaannya adalah ketajaman proses pada multiple myeloma, peningkatan LED, keberadaan protein Bence-Jones (pada myeloma yang mengeluarkan rantai ringan) dalam urin, paraproteinemia, keberadaan gradien M dalam elektroforesis protein serum, infiltrasi plasmacytoid pada sumsum tulang, perkembangan amiloidosis yang cepat, tidak adanya resorpsi subperiosteal pada tulang rangka.

Diagnosis banding diperlukan antara hiperparatiroidisme dan retikuloendoteliosis (granuloma eosinofilik, xantomatosis), neurofibromatosis, sarkoidosis; osteoporosis idiopatik (pascamenopause, pikun, remaja), osteomalasia (nifas, pikun), serta hiperkalsemia akibat keracunan vitamin D; sindrom Barnett, yang terjadi dengan diet dominan makanan olahan susu yang bersifat alkali, dan hiperkalsemia hipokalsiurik familial jinak, suatu penyakit dominan autosomal yang diturunkan.

Pengobatan hiperparatiroidisme

Jenis pengobatan utama untuk hiperparatiroidisme primer dan tersier adalah pembedahan - pengangkatan adenoma paratiroid atau beberapa adenoma. Pembedahan terutama diperlukan (untuk indikasi darurat) dalam kasus krisis hiperparatiroidisme. Pada hiperparatiroidisme sekunder, pembedahan diindikasikan dalam kasus kombinasi peningkatan hormon paratiroid dan kalsium yang terus-menerus dalam darah, gangguan rasio kalsium dan fosfor, gangguan metabolisme pada jaringan tulang, dan munculnya kalsifikasi jaringan lunak. Dalam pengobatan bedah hiperparatiroidisme primer yang disebabkan oleh kanker paratiroid (4,5-5% kasus), perlu untuk mengangkat tumor bersama dengan lobus kelenjar tiroid yang berdekatan. Pada hiperparatiroidisme yang terkait dengan hiperplasia kelenjar paratiroid, pengangkatan subtotal atau lengkap diindikasikan (dalam kasus terakhir, implantasi intramuskular diinginkan). Komplikasi pascaoperasi yang khas adalah hipoparatiroidisme persisten (2-3% kasus) dan hipoparatiroidisme sementara.

Perawatan konservatif sebelum operasi ditujukan untuk mengurangi kadar kalsium dalam darah. Pasien dengan hiperparatiroidisme harus diberi resep diet dengan peningkatan jumlah fosfat dan pengurangan kadar kalsium. Pada hiperparatiroidisme akut, larutan natrium klorida isotonik diberikan secara intravena (hingga 3-4 l/hari) untuk meningkatkan ekskresi kalsium glomerulus. Jika tidak ada gagal ginjal dan dehidrasi, furosemide (lasix) diberikan secara intravena, secara infus, 80-100 mg setiap 2-3 jam dalam kombinasi dengan natrium dan kalium klorida dan larutan glukosa 5% untuk memaksa ekskresi kalsium. Harus diingat bahwa diuretik thiazide tidak dapat digunakan untuk tujuan ini, karena mengurangi ekskresi kalsium dan meningkatkan hiperkalsemia. Perawatan dengan diuretik dilakukan di bawah kendali kadar kalium dalam darah (risiko hipokalemia), elektrolit lain, antagonis kalsium digunakan - magnesium sulfat, 10 ml larutan 25% secara intramuskular. Untuk mengikat kalsium tanpa adanya gagal ginjal, larutan natrium sitrat 2,5% (hingga 250 ml melalui infus) atau buffer natrium-kalium fosfat diberikan secara intravena:

Na ₂ HP0 ₄ - 81 mmol (11,583 g); KH ₂ P0 ₄ - 19 mmol (2,622 g).

Larutan glukosa 5% - hingga 1000 ml (alih-alih larutan glukosa, Anda dapat menambahkan 1 liter air suling), pH 7,4.

1 liter komposisi ini mengandung 100 mmol (3,18 g) fosfor atom, diberikan secara intravena selama 8-12 jam. Jika perlu, komposisi dapat diberikan kembali setelah 24 jam. Berikut ini diberikan secara oral:

Na2HP04 - _3,6gram;

Na2P04.2H20 - ₁ gram;

6 ml sirup buah / 60 ml air.

Resep ini mengandung 6,5 mmol fosfor (0,203 g). Na2HP04 dapat _{dikonsumsi secara oral, dalam kapsul 1,5g} (hingga 12-14 g per hari).

Untuk meningkatkan fiksasi kalsium pada tulang selama krisis, kalsitrin digunakan pada 10-15 unit secara intravena, melalui infus atau 5 unit secara intramuskular setiap 8 jam - di bawah kendali kadar kalsium dalam darah. Glukokortikoid diberikan (hidrokortison - hingga 100-150 mg / hari) untuk mengurangi respons tubuh terhadap stres metabolik dan menekan penyerapan kalsium di usus; difosfonat. Mithramycin dengan dosis 25 mcg / kg berat badan secara intravena dapat digunakan sebagai antagonis hormon paratiroid tanpa adanya efek dari obat lain pada pasien tanpa insufisiensi ginjal dan hati. Dialisis peritoneal atau hemodialisis dengan dialisat bebas kalsium dilakukan sesuai indikasi. Dalam krisis HPT akut, terapi jantung simtomatik diresepkan, dehidrasi dilawan. Setelah pengangkatan adenoma paratiroid atau beberapa adenoma, tetani sering berkembang, yang pengobatannya dilakukan sesuai dengan prinsip umum.

Untuk pemulihan struktur tulang secepat mungkin setelah operasi, dianjurkan untuk melakukan diet kaya kalsium, suplemen kalsium (glukonat, laktat), vitamin D3, steroid anabolik, latihan fisioterapi, pijat, dan elektroforesis dengan kalsium fosfat pada area kerangka dengan dekalsifikasi terbesar.

Jika perawatan bedah tidak memungkinkan karena adanya penyakit penyerta atau jika pasien menolak operasi, perawatan konservatif jangka panjang dilakukan.

Ramalan cuaca

Prognosisnya baik dengan diagnosis hiperparatiroidisme primer yang tepat waktu dan pengangkatan adenoma. Pemulihan struktur tulang terjadi dalam 1-2 tahun, organ dalam dan fungsinya - dalam beberapa minggu. Pada kasus lanjut, deformasi tulang tetap ada di lokasi fraktur, sehingga membatasi kapasitas kerja.

Dengan perkembangan nefrokalsinosis dan gagal ginjal, prognosisnya memburuk secara tajam. Prognosis hiperparatiroidisme sekunder dan tersier, terutama yang berkembang sehubungan dengan gagal ginjal kronis, biasanya tidak baik. Harapan hidup pasien bergantung pada efektivitas pengobatan penyakit yang mendasarinya. Dalam bentuk hiperparatiroidisme sekunder intestinal, kondisinya membaik dengan terapi dengan sediaan kalsium dan bentuk aktif vitamin D3 - 250HD3 dan 1,25(OH) _2D3, yang meningkatkan penyerapan kalsium di usus.

Kemampuan pasien untuk bekerja dipulihkan dengan perawatan radikal yang tepat waktu. Waktu yang dibutuhkan pasien untuk kembali ke kehidupan normal tergantung pada tingkat kerusakan dan sifat serta intensitas terapi pascaoperasi. Tanpa perawatan radikal, pasien menjadi cacat.